先天性肾上腺皮质增生症教学新.ppt

进一步明确诊断 复查电解质 血浆及尿醛固酮、ACTH、肾素活性 清晨血清17羟孕酮(17-OHP) 尿孕三醇、尿17-KS、尿17生酮类固醇、小剂量地塞米松抑制试验 肾上腺/垂体B超或CT、MRI 先天性肾上腺皮质增生症(CAH) CAH是一个单基因突变的常染色体隐性遗传性疾病 遗传上肾上腺类固醇激素合成途径中必要酶的缺乏 主要有： 21-羟化酶缺陷型（占90~95%）* 11β-羟化酶缺陷型（5~8%） 3β-羟类固醇脱氢酶缺陷型 17α-羟化酶缺陷型 18-羟化酶缺陷型 胆固醇碳链酶缺陷症 21羟化酶缺陷症（占90~95%） 三、21羟化酶迟发型（Late Onset，LO） 也称非典型21羟化酶缺化型 出生时外阴完全正常，在婴儿及儿童期无男性化表现 在儿童期或青春期发病，故称为迟发型。临床表现多 种多样，男性化表现为多毛、有经紊乱、闭经或不育 等症状。由于临床表现很不典型常被误诊为特发性多 毛、多囊卵巢、月经紊乱、不育等症状。 非经典型21OHD临床特征 四、隐匿型/非典型（无症状型 Cryptic） 无典型的男性化表现，只有对21羟化酶家系进行 HLA 分型及ACTH试验才能发现。所以21羟化酶 缺乏实际上是一组21羟化酶谱系疾病，主要是由 于染色体同一位点基因的不同差异造成临床上不 同程度的表现。 11β-羟化酶(CYP 3)缺陷症 3β类固醇脱氢酶缺陷症(3β-HSD) 17α-羟化酶(CYP 17)/17、20裂解酶缺陷症 近来由于放免测定17羟化酶成功后，直接测定血17羟化孕酮 (17OHP)成为一个简便、可靠的诊断方法。新生儿在出生两 周后于清晨8-9点测17羟孕酮。其基值＞1000~1500mg/dl (10 ~15ng/ml, 30.3~45.5nmol/L)即可诊断。 如儿童＜2.5nmol/L(0.8ng/ml), 或卵泡期＜6.0nmol/L(2ng/ml) 可排除21-OHD。 小~中剂量地塞米松抑制试验 用于鉴别诊断 原理 : 服用地塞米松后，观察17-OHP及睾酮或17-酮类固醇 CAH者, 垂体ACTH高分泌受地塞米松抑制。其17-OHP及睾 酮也被抑制减少至正常或近于正常。 如不被地塞米松抑制，应考虑为肾上腺肿瘤。 小剂量地塞米松抑制试验常用方法两种： 五日法：口服地塞米松0.75 mg Q.6.H×5天，于服药 前和服药后第二天，第六天测定17-OHP及睾酮。 一日法：每日服地塞米松0.75 mg Q.6.H×1天，同样 测定对照日和服药后第二日血浆17-OHP和睾酮值。 据北京协和医院资料总结研究，1日法与5日法比较具 有同样的诊断价值，简便、时间短，方便病人可取代 五日法。 ACTH兴奋试验 适应于非典型21羟化酶缺乏症 方法：静脉推注ACTH（1-24肽）0.25毫克(2岁以上), 注射后60分钟取血测17-OHP，若血17-OHP＞15ng/ml (45.5nmol/L)，即可诊断非典型21羟化酶缺乏症 部分基础值高, 兴奋后17-OHP＜10ng/ml (30.35nmol/L) 兴奋后17-OHP 10~15ng/ml(30~45nmol/L) →基因检测 CAH是常染色隐性遗传疾病，90%的典型病人和绝大多数 非典型病人是由于 CYP21基因缺陷引起。有两个典型病人 家系中母均为杂合子，CYP21基因缺陷但无临床表现，但 其子代中出现纯合子CYP21B 基因缺陷 表现为CAH。而非 典型病人有类似遗传现象。 产前诊断与治疗 21羟化酶缺乏症，高危妇女妊娠时，进行产前诊断是必要的, 因为21羟化酶缺陷症是一个能够进行产前治疗的遗传性疾病, 如果能够在产前作出诊断给予治疗可达到预防女性患儿男性 化的目的。 产前诊断的方法 (1)?? 激素测定 测定羊水中17-KS和17OHP＞300mg/dL即可 诊断。 (2)?? HLA基因分析。 (3)?? 分子生物学诊断技术 CAH与人类白细胞抗原连锁 近几年来先天性肾上腺皮质增生症重大进展是21羟化酶缺乏 症基因与人类抗原基因连锁的发现。HLA的基因位于常染色 体6号短臂上。人类白细胞复合物至少包含四个基因， 抗原 密码为HLA-A、B、C 及HLA-D/DR。个体遗传在常染色体6 号上，一个来自父方，一个来自母方。 1例先天性肾上腺皮质增生症病人家族HLA基因型 父 A9.30 B40.13 C3.6 DR5.7 QR.3 母 A2.11 B40.16 C7 DR9 子 A9.11 B40.13 C3.7 DR