冠心病临床病例讨论.ppt

入院时门诊心电图 患者入院立即给以尿激酶150万u溶栓治疗，等待溶栓治疗时患者心电图出现以下改变，并且出现血压下降 Ⅲ度房室传导阻滞 溶栓治疗的同时立即行临时起搏器植入术。术后心电图如下： 患者溶栓治疗后胸痛明显缓解，房室传导恢复，复查心电图如下： 提问： 1、该患者目前诊断什么？ 2、溶栓治疗的适应症及禁忌症有哪些？ 3、该患者还应该采取的治疗措施有那些？ 4、该患者最可能发生的病变血管为那一支？ 该患者目前诊断：冠心病 急性下壁心肌梗死 Ⅲ度房室传导阻滞 心功能2级 2型糖尿病 ■ 溶栓治疗的适应症如下： 患者应明确诊断为STEMI，并符合下列情况： ①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(肢导≥0.1mv，胸导≥0.2mv) 或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间< 12h，患者年龄<75岁； ②ST段显著抬高，年龄虽>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑； ③STEMI，发病时间已达12～24h，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。 非ST段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害。 溶栓治疗的禁忌症如下： 1.既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； 2.中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸形； 3.近期（2—4周）有活动性内脏出血； 4.未排除主动脉夹层； 5.入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史； 6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向； 7.近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏； 8.近期（＜3周）外科大手术； 9.近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术； 溶栓治疗成功的表现 溶栓治疗开始后60～90 min内ST段抬高至少降低50％（新指南推荐90 min进行临床评价）。 患者在溶栓治疗后2 h内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断。 心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到发病12～18 h内，肌钙蛋白峰值提前到12 h内。 溶栓治疗后2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速 性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消 失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。 其他治疗措施如下： 1、镇痛、镇静治疗（吗啡等） 2、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片 40mg 1/晚 3、抗血小板治疗：拜阿司匹林片 0.1g 1/日氯吡格雷片 150mg 1/日 ，抗凝治疗：依诺肝素 4000u 皮下注射 Q12h 4、改善心肌供血、降低心肌耗氧量：曲美他嗪片 20mg 3/日 5、扩容治疗:羟乙基淀粉静脉输注 6、维持血压：多巴胺静脉泵人，血压稳定后停用。 病情稳定后行冠脉造影检查，明确为右冠中段严重狭窄，行冠脉PCI治疗。 总结： 1、 下壁心肌梗死容易合并缓慢型心律失常，多数下壁心肌梗死患者发病后心率不快，负性心率药物要慎用。 下壁多为右冠状动脉供血，右冠状动脉发出窦房结支及房室结支，如果右冠中段闭塞，房室结动脉缺血，可导致房室结传导阻滞，如果右冠开口闭塞累计窦房结动脉可以导致严重的窦性停搏，下壁缺血时多兴奋迷走神经，可以出现恶心、呕吐等消化道症状，迷走神经兴奋也可以导致缓慢型心律失常。 总结： 2、下壁心肌梗死患者多数左心功能正常，肺部淤血表现较轻，而下壁心肌梗死导致的迷走神经兴奋及患者发生的出汗、恶心、呕吐等症状可以导致血容量的明显不足，容易合并低血压。所以在下壁心肌梗死中补液、扩容治疗很重要，一旦补液、扩容治疗仍不能维持血压，需要及时用多巴胺等血管活性药物。 病例四 患者，男性，48岁； 主诉：因“突发胸痛伴气促5小时”入院； 现病史：5小时前患者于晨起时突发胸痛不适，表现为心前区压榨感，并伴有左肩部及背心放射痛，自行休息后，胸痛未见缓解，仍持续存在，有气促、大汗，后逐渐出现喘息及憋气感，无黑曚晕厥，无发热畏寒，无恶心呕吐等不适，急入我院查心电图提示“V2、V3、V4、V5导联ST段抬高”，门诊以“急性心肌梗死”收入院。 既往史：有高血压病史，未行正规诊治，无糖尿病病史；有长期吸烟史； 查体：T36.8℃，R24次/分，P88次/分，BP96/58mmHg，神清，急性重病容，查体合作，颈软，颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，双肺底可闻及湿性罗音；心率88bpm，心音低顿，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢不肿 。 辅检：肝功能、肾功能、血常规正常； 心肌酶谱提示： CK-MB 68U/L, cTnI 12.1ng/mL； 电解质提示K3.98mmol/L。 血脂