张志忠 病历书写规范 高清打印版.pdf

历书写规范细则 （张志忠） 目录 病历、病案的定义、种类及组成1 二 病历书写基本要求1 三 住院病历首页填写说明2 四 病疾诊断和手术名称填写说明5 五 住院病历书写内容、格式及要求9 六 入院记录书写内容、格式及要求14 七 再入院记录的书写内容、格式及要求15 八 入出院记录书写内容、格式及要求16 九 病程记录书写内容、格式及要求16 十 交接班记录书写内容、格式及要求17 十 转科记录书写内容、格式及要求18 十二 会诊记录书写内容、格式及要求19 十三 疑难病例讨论记录书写内容、格式及要求19 十四 抢救记录书写内容要求19 十五 阶段小结书写内容、格式及要求20 十六 手术前小结书写内容、格式及要求20 十七 手术前讨论记录书写内容、格式及要求20 十八 术前准备及术后处理要求21 十九 围手术期对麻醉医师要求21 二十 麻醉记录书写内容要求22 二十 手术记录书写内容、格式及要求22 二十二 手术后首次病程记录的书写内容、格式、及要求23 二十三 出院记录的书写内容、格式及要求23 二十四 死亡记录的书写内容、格式及要求24 二十五 死亡讨论记录书写内容、格式及要求25 二十六 《死亡证明书》书写内容要求25 二十七 病历中的其他记录书写内容要求25 二十八 门、急诊病历书写基本要求26 二十九 门诊病历书写、格式及要求26 三十 急诊病历书写内容、格式及要求27 病历、病案的定义、种类及组成 （一） 病历、病案定义 病历是医务人员问诊、检查、诊断、治疗、护理病人过程中，用文字、图表、影像、多媒体等完整、 客观的医疗记录，称为病历。( 国外称“医学记录Medical record ”或“健康记录 Health record ”) 。 当病历收回到病案科后进行索引、编号、整理、装订成册，遂可称为病案。 （二） 病历种类 1. 门诊病历：指门诊病历、急诊观察记录、门 （急）诊医疗手册、还应包括社区保健记录、院外抢 救记录：它们是病人在门、急诊、社区 诊时，由经治医师和其他医务人员书写的医疗记录。 2. 住院病历：指住院病历、入院记录、再入院记录、入出院记录，它是病人办理住院手续后，由病 房医师和其他医务人员书写的的各种医疗记录。 三） 病历组成 1． 门、急诊病历包括 1）门诊病历首页， 2 ）医疗记录部分， 3）医技记录部分 如各报告单）， 4 ）知情签字部分 诊断性、治疗性操作及手术知情同意书）四部分内容组成。 2 ． 住院病历：包括 1）住院病历首页 2 ）医师记录部分：有(住院病历、入院记录、再入院记录、 入出记录）首次病程记录、病程记录、阶段小结、交 接）班记录、转出 入）记录、围产期检查记录、 婴儿分娩记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录、教学查房记录、疑 难病例讨论记录、抢救记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论记录、出院证明书、死亡证明书、 病历摘要等； 3 ）医技记录部分：有各种化验检查报告单、各种医学影像学检查报告单、其它特殊检查报 告单、 4 ）护理记录部分：有体温单、医嘱单、护理记录、特护记录单、婴儿护理记录； 5 ）知情同意书 部分：有住院管理方面知情同意书,个各种手术知情同意书，麻醉知情同意书，有创性检查及治疗知情同意 书，输血治疗同意书、特殊用药或自费用药知情同意书、医用耗材或贵重 材使用知情同意书等五部分内 容组成。 二 病历书写基本要求 （一） 住院病历须用蓝黑或墨色字写，打印病历用黑体字。门、急诊病历和需要复写的资料可以使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。对上级医师查房意见须有红、蓝色笔标示。 （二） 病历书写应使用中文和医学术语，以国家公布简化字为准、无错别字、自造字及非正式通用 的中、英文缩写、代码，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文。 三） 病历书写要求内容客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当文字工整，字迹清楚，表 述准确，语句通顺，简练清晰，标点正确，逻辑性科学性强，并能反应出综合性分析和讨论意见。 四） 对于在