儿科病历书写和儿科检查表(儿童口腔科).ppt

D 周楷岳，男，出生日期：2002年1月2日， 病历号61000，检查日期：2008年7月23日 章岳帆，女，出生日期：1998年5月6日，病历号：623741，检查日期：2008年8月28日 武嘉诚，男，出生日期：2004年3月5日，病历号：623781，检查日期：2010年8月2日 儿科的病历比较难写，病史收集的对象是家长，很多孩子来是以常规检查来的。 * * * 信息和病情有关，对于我们收集完整病例，总结经验有关，不能忽略。 儿科病历书写和儿科检查表 口腔医学院 儿童口腔科 儿科接诊过程 病史采集 （核对患儿基本信息、主诉、现病史、既往史和家族史） 口腔检查 填写儿童口腔专业检查表 临床治疗 书写儿童口腔专业病历 预约 医生 患儿 家长 病史采集 一般项目：核对患儿基本信息 主诉：患病部位+主要症状或体征+持续时间 现病史：按时间顺序描述患病情况。口腔卫生习惯，喂养习惯等 全身健康状况： 既往史：与疾病有关的既往情况，全身病史，手术史 家族史：与疾病有关的家族情况 药敏史：首页注意填写 检查内容 全身情况 口内检查（牙齿、牙列和软组织） 顺序 视、探、叩、松、龈；特殊检查 颌面部情况 肿胀、皮温、颜色 开口度（型）、面部对称性 影像学检查 根尖片，曲面断层，CBCT 初诊病历 主诉： 现病史： 临床检查：一般检查和特殊检查 主诉牙和治疗牙 余见儿童口腔科检查表 家族史： 既往史： 全身情况： 初诊病历 诊断：仅对已治疗的牙齿下诊断。 治疗设计： 口腔卫生宣教 主诉牙和治疗牙的治疗 定期复查 处置： 交待病情、治疗设计及费用，家长知情同意。 对治疗/操作步骤进行描述。 医嘱/注意事项。 复诊时间和下次治疗计划。 签名 双签名 复诊病历 复诊 上次治疗后的情况（半年内） 本次治疗的内容 检查 上次治疗的检查和评价 本次治疗牙 处置 需要告知家长的内容 病情 治疗方法 治疗时间（次数和疗程） 治疗费用 预后 病历书写 龋病 主 诉：右下后牙食物嵌塞一周 现病史：一周来右下后牙食物嵌塞，无自发痛和冷热刺激痛，未行任何处置，现于我科要求治疗。平素甜食多，刷牙1-2次/天，每次1-2分钟。 检 查：EMODDO 深龋洞，色深，探质软，食物嵌塞，叩（-），不松，龈乳头红肿。X线示： EMODDO 龋坏至牙本质深层，未见根尖病变，45 存在，牙冠形成1/3。 既往史、家族史：否认 全身状况：体健 病历书写 龋病 诊断：EMODDO 深龋 治疗设计：EMODDO 充填 处置：交待病情、治疗设计和费用，家长知情同意。 EMODDO STA碧兰麻局麻下去腐尽至牙本质深层，Dycal护髓，酸蚀，SL-Bond，通用树脂（3M Z250）充填，调牙合，磨光。 签名 病历书写 牙髓炎/根尖周炎 对牙齿松动度，牙龈状况和根尖片的描述。 松II°；颊侧牙龈根尖区可见瘘管；X线示：根分歧低密度影，恒牙上方硬骨板完整。 注意：乳牙根尖炎时乳牙可能为活髓。 牙髓炎 处置：E 碧兰麻局麻下去腐未尽露髓，出血多，暗红，揭顶，去除冠髓，四根（近二远二），拔髓不成形，根备20#→40#，2%CR荡洗，擦干，CP封，Coltosol封，约日根充。 病历书写 根尖周炎 处置：E 去腐开髓，无出血，腐臭，揭顶，四根（近二远二），拔髓不成形，根备20#→40#，2%CR荡洗，擦干，Ca（OH）2封，Coltosol封，约日。 根管充填 处置：E 去暂封，取封药，2%CR荡洗，擦干无渗出，Vitapex根充，X-ray示根充满，GIC垫底，SE-Bond，Z250充填，调合，磨光。 病历书写 外伤 主 诉：左上前牙外伤2小时 现病史：2小时前左上前牙外伤磕于地，牙齿折断，牙齿疼痛，余无不适。外伤当时无恶心、呕吐等症状。未行任何处置，现于我科要求治疗。 检 查：1 冠折1/2，如图所示，近中髓角暴露。叩（-），松I°，龈缘软垢堆积。X线示，牙根形成2/3，未见根折及骨折表现。 正中牙合及前伸牙合无干扰。 颏部、上颌窦区，下颌角区，压痛（-）。 张闭口时耳前区压痛（-），动度一致，张口型↓。 病历书写 外伤 诊断：1 冠折露髓 治疗设计：1 冠髓切断术 处置：交待病情、治疗设计和费用，家长知情同意并签年轻恒牙冠髓 切断知情同意书。 1