完整病历-急性阑尾炎.doc

琼中县人民医院病历 姓名：林贵莲 住院号：160921 - PAGE 3 - 医师签名： 入 院 记 录 姓名：林贵莲 单位：无 性别：女性 住址：琼中县营根镇 年龄：46岁 入院时间：2016-05-27 18：00 婚姻：已婚 记录时间：2016-05-27 19：00 民族：黎族 病史陈述者：患者及家属- 职业：无 可靠程度：可靠 籍贯：海南琼中 联系人及电话：廖圣石 *********** 主 诉：转移性右下腹疼痛15小时。 现病史：患者于15小时前无明显诱因出现脐周疼痛，呈阵发性胀痛，无畏寒、发热；无放射性及刀割样疼痛，伴恶心，呕吐2次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹胀、腹泻，无尿痛，无解肉眼血尿；发病后曾在当地医院治疗,具体不详，但患者腹疼无减轻，约10小时后患者脐周疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，于今为求进一步治疗，遂由我院120送来我院就诊，门诊医师行血常规及腹部B超检查后，拟“急性阑尾炎”收入我科。发病以来患者精神一般，食欲、睡眠一般，小便正常，大便未解。 既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥，无不良嗜好。 系统回顾 　　五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 　　呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 　　循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 　　消化系：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。 　　血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 　　神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 　　运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 月经史：14岁2016-05-03，平素量少，无血块，白带无异常，月经规律，无痛经。 婚育史：已婚已育，家人均体键。 家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在恶性肿瘤病史。 体 格 检 查 生命体征：体温：36.6℃，脉搏：90次/分,呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg 一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。 　　皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。 　　淋巴结 颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。 　　头部 　　头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。 　　眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。 　　耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。 　　鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。 　　口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及 HYPERLINK "" 糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，无龋病。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。 　　颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。 　　胸部 　　乳房 视诊：双侧乳房大小对称，无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张，无“桔皮样”改变。 　　 触诊：未触及明显异常。 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张。 　　 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 　　 　 触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。 　　 　 叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。