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脑血管介入围手术期管理 神经三科 张斌 2012.6.5 造影术前管理 了解病情，明确是否需做，能否做？ 适应症： 1.颅内外血管性病变：如出血性或闭塞性脑血管病变（彩超、TCD、MRA、MRI）。 2.自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血病因检查（CT）。 3.头面部富血性肿瘤，术前了解血供情况。 4.观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。 5.头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。 造影术前管理 禁忌症： 1.对碘过敏者 2.有严重出血倾向或出血性疾病者 3.有严重心、肝或肾功能不全者 4.脑疝晚期、脑干功能衰竭者 5.生命体征难以维持的 6.全身感染未控制或穿刺部位局部感染 7.未能控制的高血压 造影术前管理 补充： 1.一般认为血肌酐≤250umol/L的患者脑血管造影是安全的，但要控制造影剂量。 2.PLT ≤80×10^9/L的患者，即使凝血指标正常，也不建议行脑血管造影。 3.服华法林的患者，造影数天前应停用，改用肝素抗凝。 造影术前管理 交待病情（意义、风险） 签署知情同意书 常规术前检查：血尿常规、血凝四项、肝肾功能、心电图及胸部X线片 备皮：双侧腹股沟，包括会阴区 碘过敏试验（现在很少有人做） 给予心理安慰，保证睡眠，必要时口服安定； 术前4~6小时禁饮食，练习床上解大小便； 准备2袋食盐； 造影术前管理 换穿病号服； 标记足背动脉搏动点； 对估计手术时间较长，尤其老年人、心情紧张者，留置尿管； 在左上肢浅静脉留置静脉通路，遵医嘱输入尼莫地平； 术前半小时肌注地西泮； 行心电监护，监测血压，血压高者口服降压药物控制； 阿司匹林： 治疗前3d服用100～300mg／d，既往未服用的，在决定行造影术后立即给予300mg顿服；不能耐受或者对其过敏者，应用氯吡格雷，术前3 d口服氯吡格雷75mg，1次／d，急诊手术者，术前2h给予300 mg顿服； 造影术前医嘱 临时： ①拟定于明日上午9时于介入室行全脑血管造影术 ②术前备皮（双侧腹股沟区及会阴部） ③2%利多卡因5ml 局麻用 ④生理盐水250mlX2 普通肝素12500u 术中用 ⑤尼膜同50mlX2 术中用 ⑥术前8小时暂禁食 ⑦下尿管 ⑧静脉留置针一个 ⑨地西泮10mg 术前半小时肌注 造影术后医嘱 临时： 经皮股动脉穿刺全脑动脉造影 2%利多卡因5ml 局麻用 右腹股沟穿刺部位局麻术1次 肝素化：手术开始时将肝素5000U加生理盐水250mL维持静点； 心电监护2小时（吸氧1小时） 其它术中用药 造影术后医嘱 长期： 经皮股动脉穿刺全脑动脉造影术后护理常规 一级护理 陪一人 暂禁食水（禁水2小时，禁食4小时）——之后多饮水，多补液 心电、血氧饱和度监护（吸氧？） 绝对平卧休息24小时 右下肢盐袋压迫制动6小时 （留置尿管） 双侧足背动脉搏动测定 半小时1次 阿司匹林、他汀 术后酌情应用抗生素（另一说法：术前1天开始预防应用抗生素，共3天）； 补充： 一、观察局部有无出血及血肿。 二、严密观察病情变化，包括：意识状态、语言功能、肢体活动、生命体征。 三、观察穿刺点有无出血，足背动脉及下肢末梢血液循环情况，足背动脉应每15分钟测量一次，测量8次，每次相差不应大于10次，非穿刺部位肢体可适量活动，家属按摩肢体。 四、两小时后多饮水，但避免一次饮水量过多，引起急性胃扩张，从而导致呕吐。 五、24小时后撤除弹力绷带，穿刺部位避免接触水。 流程图 脑血管支架介入医嘱 抗血小板药物： 术前1周：阿司匹林100mg+氯毗格雷75mg； 术前3天：阿司匹林300mg+氯毗格雷75mg； 术后1月内：阿司匹林300mg+氯毗格雷75mg； 术后3/6月：阿司匹林100mg+氯毗格雷75mg； 术后3/6月后：阿司匹林100mg终生； 肝素： 术后不中和肝素，3-6h后拔鞘，拔鞘前1小时停用； 给予低分子肝素钠0.4ml，2/d，连用3天； 术后即复查头颅CT； 术后抗血小板聚集问题 方案一：术前至少3天双抗阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg； 术后双抗3-6个月、然后单抗终生； 术后抗血小板聚集问题 方案二：1. 病人入院后双抗:阿司匹林100mg Qd+波利维 75mg Qd;术前3天阿司匹林改成300mg Qd;2.术后1m阿司匹林300mg Qd+波利维 75mg Qd; 1m后,阿司匹林