-事业或污水下水道系统废污水检测申报表.DOC

請於 年 月 日前向 提出申報，相關表格如下： 附件三 事業或污水下水道系統廢(污)水檢測申報表 (500戶以下範例) 基本資料 事業或污水下水道系統名稱： ○○社區下水道系統 管制編號： A 1 X X X X X X 一、申報期間 96 年 1 月 1 日至 96 年 12 月 30 日 二、聯絡人及方式 (一)姓名 許○○ (二)聯絡電話 （ 02 ）2212-XXXX (三)行動電話 0911XX-XXX-XXX (四)傳真電話 （ 02 ）2212-XXXX (五)電子郵件地址 city@XXX.XXX.XX 三、本次申報表格種類(可複選)(註1)： □製程設施、用水來源及原廢(污)水資料申報表 □廢(污)水貯留申報表 ■廢(污)水(前)處理設施操作申報表 □廢(污)水委託處理申報表 □廢(污)水以海放管排放海洋申報表 □廢(污)水回收使用申報表 ■廢(污)水排放地面水體申報表 □土壤處理申報表 □畜牧業採漁牧綜合經營申報表 □共同設置廢(污)水處理設施處理者，請將其他之共同對象列出(註2) 1.共同申報者名稱： 管制編號： 2.共同申報者名稱： 管制編號： 3.共同申報者名稱： 管制編號： 4.共同申報者名稱： 管制編號： 專責人員簽名 專責人員蓋章 負責人簽名 負責人蓋章 事業或污水下水道系統章戳 許○○ 許○○ ○○社區下水道系統 申報日期： 97 年 1 月 10 日 本次申報共 5 頁 註1：依所採行之處理或排放措施填列相關申報表格。 註2：採共同設置廢(污)水(前)處理設施處理者，需共同申報並詳列共同處理之所有事業或系統名稱及管制編號。屬事業之每一申報者均應填寫製程設施、用水來源及原廢(污)水資料申報表，其餘相關表格由廢(污)水(前)處理設施設置所在地之申報者填寫。共同採行其他水措者，得共同申報並依上述規定辦理。 註3：各申報表及相關單據應保存三年，供主管機關查核。 廢(污)水(前)處理設施操作申報表【社區專用污水下水道系統專用】 壹、總水量平衡及污水處理資料 申報項目 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 合計 一、污水經(前)處理設施處理後總水量(立方公尺) 2800 2400 2450 2890 3270 2910 16720 二、污水經(前)處理設施處理後之處理方式 □委託處理 ■排放地面水體 □納入其他專用污水下水道系統 三、專用電表總用電量(度) 30 32 34 31 33 32 192 四、污泥產生量及操作頻率 (一)污泥抽除量(公斤) 0 0 0 0 0 0 0 (二)抽除天數(天) 0 0 0 0 0 0 0 五、納管情形 (一)系統設計總戶數(戶) 120 120 120 120 120 120 ─ (二)已住入戶數(戶) 118 118 118 120 120 120 ─ (三)未建造、建造中戶數(戶) 2 2 2 0 0 0 ─ 備註欄 註：當月份無廢(污)水(前)處理設施處理量者，請於適當之欄位填寫〝0〞，並請於備註欄填寫原因及處理方式。 貳、各套(前)處理設施操作情形 (編號：T 01 ) (依核准登記編號填寫)(註1) 申報項目 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 合計 一、使用藥劑名稱及使用量 (欄位如不敷使用，請自行增列欄位) 藥品： 氯錠 1 1.1 1 1.2 1 1.1 6.4 藥品： 單位： (1.公斤2.公升) 藥品： 單位： (1.公斤2.公升)