韩继媛急诊高血压患者的脑保护策略课件.ppt

颅内压和脑灌注压和脑血流量的关系 脑血流量(CBF)=CPP/SVR(脑血管阻力) 药物 作用机制 脑血流的影响 ICP 起效时间 拉贝洛尔 α β-肾上腺受体阻滞剂 … … 5-10 min 肼苯达嗪 直接血管扩张剂 ++ ++ 10-20 min 硝普钠 释放NO ++ ++ 数秒内 尼卡地平 钙拮抗剂 + … 5-10 min 艾司洛尔 β-肾上腺受体阻滞剂 … … 5 min 降压药物可能影响颅内压和脑血流 降压自身可能会引起病灶周围脑缺血区供血 不同降压药物对急性卒中治疗期间病灶平均脑血流（CBF)的作用 乌拉地尔 硝苯地平 硝普钠 -35 -30 -25 -15 -10 -20 N: 45 (急性卒中) 剂量: 乌拉地尔: 0,2-0,3mg/kg (静推), 继以0,0013-0,0026 mg/kg/ min 硝苯地平: 0,01-0,02 mg/kg (静推) 继以 0,00013-0,00026 mg/kg/min 硝普钠: 0,0002 mg/kg/min -5 0 平均CBF的变化百分比（%） 除神经系统特性外，降压对血流动力学也有影响 类别 名称 CO SVR CVP 肾上腺素受体 阻断剂 α阻断剂 酚妥拉明、乌拉地尔 ↑↓ ↓ ↑ β阻断剂 艾司洛尔、美托洛尔 ↓ ↑↓ ↑↓ α,β阻断剂 拉贝洛尔 ↓ ↓ ↑↓ 钙拮抗剂 二氢吡啶类 尼卡地平，氯维地平 ↑ ↓ ↑↓ 非二氢吡啶类 地尔硫卓、维拉帕米 ↓ ↓ ↑↓ 直接血管扩张剂 肼屈嗪 ↑ ↓ ↑↓ DA-1拮抗剂 非诺多泮 ↑↓ ↓ ↑↓ ACEI 依那普利 ↑↓ ↓ ↑↓ 袢利尿剂 呋塞米、布美他尼 ↑↓ ↓ ↓ 不同静脉降压药物对机体血流动力学的影响 神经系统急症降压治疗的特殊策略 控压平稳，避免血压波动 不过度影响脑血流 不影响颅内压 对神经系统具有特殊的保护作用？ 机体生理和其他靶器官也有获益 缺血性脑卒中：降压治疗存在较大争议 支持降压 减轻脑水肿形成 降低缺血性转化为出血性的危险性 预防进一步的血管损伤和预防早期卒中复发 反对降压 多数患者不用任何药物第一个24小时血压也会下降 积极的降压治疗有害：卒中患者脑灌注的自身调节已受损，血压轻度降低会导致脑灌注更明显地降低 中华神经科杂志.2010;43(2):1-7. 和缺血性卒中不同，ICH患者收缩压水平和死亡/残疾风险呈正相关 Zhang et al. J Hypertension 2008; 26: 1446-52 缺血性卒中 (n=2178) ICH 卒中 (n=1760) 30天内死亡/残疾风险比(OR) 30天内死亡/残疾风险比(OR) 自发性脑出血血压升高时的治疗建议 1 如果 SBP＞200mmHg或MAP＞150mmHg，考虑持续静脉给药积极降低血压，每5分钟监测一次血压 2 如果 SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，并有ICP增高的证据或怀疑，考虑监测ICP，间断或持续静脉用药降压，以保证脑灌注压＞60mmHg 3 如果 SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，但无ICP增高的证据或怀疑，考虑间断或持续静脉给药适度降压（如MAP 110mmHg或目标血压160/ 90mmHg），每15分钟给病人做一次临床检查 以往引用的观察性研究资料和神经影像学研究并未发现ICH患者存在缺血半暗带，但部分学者仍有争议。 AHA/ASA自发性脑实质出血管理指南2010 AHA/ASA自发性脑实质出血管理指南2010 2. 在收缩压为150-220mmHg的患者，SBP快速降低至140mmHg可能更为安全（ⅡA推荐，B级证据） (新推荐) 该推荐基于INTERACT、ATACH等多项研究的证据 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(ASA 2012) 强调平稳控压的重要性 Guideline for management of a-SAH STROKE 2012 一般认为aSAH患者应控制急性高血压，直到动脉瘤闭塞后。 和硝普钠以及拉贝洛尔相比，尼卡地平血压控制更为平稳。 虽然理论上脑灌注压降低可能会导致脑缺血，但一项NICU患者的队列研究表明尼卡地平并不导致脑氧张力的降低。 高血压急症应首选静脉应用降压药物 快速起效 快速达到最大效应 停药后作用持续时间短 剂量调整方便 硝普钠 非诺多泮 尼卡地平 硝酸甘油 依那普利拉 肼苯达嗪 拉贝洛尔 艾司洛尔 酚妥拉明 非卒中患者 卒中患者 硝普钠 26.5% 14.2% 尼卡地平 16.7% 31.3% 拉贝洛尔 26.5% 25.4% 美国调研表明