缺血性心力衰竭的治疗策略霍勇.ppt

* 北京大学第一医院 霍勇 心力衰竭的病因 冠心病 高血压病 心肌病 瓣膜病 糖尿病 …… 心力衰竭的病因 冠状动脉疾病是心力衰竭的主要原因 心肌缺血/坏死 心力衰竭 互为因果 指南的死角： 心衰的指南 忽略血运重建的细节 血运重建的指南 忽略对心衰的细节 心肌缺血 舒张功能异常 LVEF正常的心衰 严重、长期 EF 心衰 心肌坏死 小范围＜20%LV 非重要收缩部位 大范围＞20%LV 重要收缩部位 早期心脏顿抑 早期EF 可恢复 机械并发症 CO 心脏重塑 心脏扩大 收缩不协调 瓣膜返流 心绞痛 心肌梗死 缺血性 心肌病 ↓ EF正常 EF CO ↓ ↓ ↓ ↓ EF ，严重心衰，终末期 CO ↓ ↓ 值得注意的： 缺血性心脏病或心力衰竭常合并其他原因导致的心衰： 1.高血压病→左室肥厚（舒张性心衰）→左室扩张EF ↓ 2.糖尿病→糖尿病性心肌病（DCM）EF —， ↓ 3.瓣膜病→老年性心脏瓣膜病 、AS、AI、MI 4.心肌病→肥厚性心肌病（肌桥） 5.其它：肾衰，睡眠呼吸暂停，肺心病，甲亢心， 成人先心病，…… 缺血性心力衰竭有自己的显著特点： 1. 可能针对病因治疗改善预后 2. 通常的其它治疗方法在缺血/非缺血的心力衰竭中 有些不同 实践 理论 实践 1、导致心衰的原因中冠脉供血所占比重 2、冠脉供血导致的功能变化的阶段 3、血运重建及其程度对心功能的改善作用 一，缺血性心力衰竭的评估 心肌缺血致心力衰竭的评估 1.所占比重（1）缺血严重程度： 症状，缺血负荷试验（运动或药物），CAG 　　（2）持续时间 2.阶段： 病史，ECG、X-ray、UCG，左室造影 3.改善作用：良好 心肌坏死致心力衰竭的评估 1. 所占比重： 梗死范围 梗死部位 梗死时间，早期心脏顿抑（ expansion)，晚期心脏重塑 2. 阶段： 病史，ECG，X-ray，UCG，存活心肌判定 3. 改善作用：不同 冬眠心肌 存活心肌 顿抑心肌 机械并发症纠正，室壁瘤，瓣膜 缺血性心肌病-预后不良 1. 存活心肌的量（冬眠心肌） 2. 心脏解剖和功能恶化程度 3. 代偿和耐受性 二，缺血性心衰的治疗策略 A期 B期：血运重建 C期：血运重建(?) D期：血运重建(??) 一般原则： 预防为主——动脉硬化危险因素 药物基础——抗缺血药物 准确评估——缺血/梗死评估 合理干预——血运重建与其它治疗 心力衰竭的分级治疗 血运重建治疗 1.冠状动脉供血范围的考虑 范围大 得益大 范围小 得益小 2.冠状动脉供血部位的考虑 心尖部，左心室游离壁 对角支.D 边缘支.OM 左室后侧支（大） PL 3.冠脉动脉狭窄程度的考虑 解剖闭塞 闭塞 功能闭塞 严重狭窄 4.心肌存活性的考虑 1. 症状-心绞痛 2. ECG-R波 3. UCG-小剂量多巴酚丁胺负荷试验 4. 同位素心肌灌注显像-再分布（201Tl，99Tc） 5. 心室造影-室壁厚度，运动状况 6. CAG：侧支循环和前向开通 7. MRI 8. PET 5.血运重建程度的考虑 尽可能完全血运重建 非完全血运重建适用情况： 　　　心肌阶段无存活心肌：梗死部位 　　　非影响心功能的血管：非优势右冠，AM 　　　无法血运重建的血管：弥漫远端血管 血运重建的方法选择 已有的循证医学证据中： 　　　改善心功能CABG显著优于PCI 　　　CABG