慢性粒细胞白血病2016NCCN指南.pptVIP

伊马替尼一般耐受性良好。经常报告的3级或4级血液学毒性包括中性粒细胞减少和血小板减少。最常见的非血液不良反应包括胃肠道紊乱，水肿，皮疹和肌肉骨骼的不适，但这些都不会导致停止治疗。皮肤色素减退也报道是伊马替尼的良性副作用，停药或减量后是可逆的。在最近的一份报告，慢性疲劳（与肌肉骨骼疼痛和肌肉痉挛的最相关的）也会影响生活质量。低磷血症和骨密度的降低已在一小部分患者出现。在最近的试验，伊马替尼长期治疗与充血性心力衰竭（CHF）和心脏毒性有关。MD Anderson癌症中心伊马替尼治疗的1276例最近的分析，中位随访47个月，22例（1.7%）患者在伊马替尼治疗期间有慢性充血性心力衰竭。在这些患者中，13例接受治疗前心脏毒性药物。作者的结论是接受伊马替尼的患者出现慢性充血性心力衰竭患是罕见的，其发病率是类似的那些发生在一般人群中。既往心脏病史的患者应仔细监测。积极的药物治疗被推荐用于有症状的患者，心电图（ECG）应考虑应用于同时应用QT间期延长药物的患者。 尼洛替尼是一种选择性高的BCR-ABL1酪氨酸激酶抑制剂，比伊马替尼更有效（伊马替尼耐药细胞株有20–50倍有效性，伊马替尼敏感细胞株3–7倍的有效性）。 基于ENESTND试验结果，FDA 2010六月批准尼洛替尼（300 mg每天两次）在新诊断Ph+ CP-CML成年患者的一线治疗。 尼洛替尼是很少出现体液潴留、水肿，或肌肉痉挛。中性粒细胞减少和血小板减少（3-4级）仅在29%的CP-CML患者报道。3级或4脂肪酶和胆红素升高、低磷血症、高血糖分别在17%，8%，16%和12%的CP-CML患者中观察到。既往胰腺炎患者血清脂肪酶升高的风险更大。然而，这些异常是短暂的，无临床症状。QT间期延长是一种非血液学不良反应。尼洛替尼的标签包含一个关于QT间期延长的风险的黑框警告，心源性猝死的接受尼罗替尼患者已报道。电解质异常应在尼洛替尼开始治疗之前矫正，应定期监测。QT间期延长的药物应避免。应描记心电图监测QT间期在治疗前，尼洛替尼治疗后的每7天，以及任何剂量调整时候。尼洛替尼可能与血管不良事件风险增加相关，包括外周动脉闭塞性疾病（PAOD）。应该尼洛替尼治疗前评估患者的预先存在的PAOD和血管危险因素。如果存在PAOD，尼洛替尼应永久停用。 达沙替尼是一种有效的、可口服的小分子酪氨酸激酶抑制剂，同时抑制ABL1和 SRC家族激酶。达沙替尼能同时结合激活和非激活的ABL1激酶结构域的构象。因此，达沙替尼对几乎所有的伊马替尼耐药BCR-ABL1突变有效，除了T315I。 达沙替尼毒性耐受性好。非血液学不良反应是轻度至中度和血细胞减少，通过剂量调整可控。在QT间期延长药物的患者应考虑心电图。达沙替尼，和显着但可逆性血小板聚集相关，可能会导致一些患者出血。胸腔积液是达沙替尼的不良反应。既往心脏病史的患者，高血压患者，以及那些接受每日两次给药达沙替尼70毫克患胸腔积液的风险增加。可逆性肺动脉高压已作为一种罕见但严重的副作用，如果肺动脉高压证实，达沙替尼应永久停用。推荐起始剂量达沙替尼100毫克每日一次治疗CP-CML和140毫克每日一次治疗AP-CML或BP-CML。然而，最小有效剂量尚未在随机临床试验确定。病例报告和回顾性分析的数据表明，低剂量达沙替尼可能具有与标准剂量类似的疗效。 帕纳替尼最常见的非血液学毒性不良反应为皮疹（34%）、皮肤干燥（32%）、腹痛（22%）。血小板减少（37%），中性粒细胞减少（19%），贫血（13%）是最常见的3-4级的血液学毒性。临床胰腺炎导致治疗中止已在使用ponatinib治疗的患者报告。推荐血清脂肪酶的常规监测（前2个月每2周，然后每月一次或根据临床指征）。可能需要剂量减少或中断。血小板减少，中性粒细胞减少，和胰腺炎患者早期治疗典型报道进行剂量调整管理。肝毒性，肝功能衰竭，死亡已在使用ponatinib治疗的患者有罕见报道。心血管事件发生在有或无心血管疾病的危险因素（如高血压、糖尿病、心肌缺血、或高脂血症史）的患者。心血管危险因素（如糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟、使用雌激素）应在ponatinib治疗前识别和控制。应监测患者的血栓栓塞和血管闭塞的证据。如出现新的血管闭塞和或恶化的心脏衰竭ponatinib应立即中断或停止。有心血管危险因素的患者应请心脏病专家会诊。 推荐的初始剂量为45毫克每日一次ponatinib。ponatinib的剂量强度与不良事件风险增加显著相关，因此，剂量调整为不良事件的管理是必要的。在分析评估调整ponatinib剂量和剂量强度对者临床疗效的影响的PACE研究中，剂量强度是12个月时 MCyR的显著预测因子。然而显著反应在低剂量组观察到了。估计MCyR率大约75%45毫克，60%30毫克，和30%15毫克。因此，初始