念珠菌定植与药物选择的探讨.pptVIP

定植到入侵的转化： 主要取决于定植菌数量/毒力 三、念珠菌下呼吸道定植的危害与用药时机 入侵到感染的转化: 主要取决于宿主免疫状态 真菌菌入侵组织后如果局部的免疫状态低下或缺失，就可能会发生侵袭性感染 若感染的菌株突破局部粘膜屏障，就有可能播散至血液 此时，若全身免疫力低下或缺失就会累及其它脏器 感染、播散 ? ? ? 呼吸道念珠菌定植与 VAP 的关系 Azoulay E, et al. CHEST 2006; 129:110–117 念珠菌定植对 VAP 患者病死率的影响 Hamet M, et al. Intensive Care Med (2012) 38:1272–1279 念珠菌定植与绿脓杆菌 VAP 的关系 Azoulay E, et al. CHEST 2006; 129:110–117 抗真菌治疗对绿脓杆菌 VAP 的影响 Nseir S, et al. Intensive Care Med (2007) 33:137–142 无 效 有 效 机理：真菌细菌混合感染的死亡率更高 真菌细菌混合感染相互作用可能的机制1 物理方面的作用：包括细菌附着于真菌的表面或与真菌聚集在一起(a) 化学改变：不同的细菌菌体可能会产生一些影响念珠菌形态学的小分子物质(b) 代谢产物互相影响(c) 改变微环境(d) 对宿主免疫应答的影响(e) 细菌和真菌可以直接或间接地在菌体生长、生理过程、菌株致病力等方面相互影响2 一些研究表明：白念珠菌感染合并大肠杆菌感染的死亡率更高 Peleg AY et al. Nat Rev Microbiol.?2010 May;8(5):340-9.? 2.Carneiro HA et al. World J Surg.?2011?Dec;35(12):2650-9. 下呼吸道念珠菌定植 不是念珠菌肺病的诊断证据 与危重症患者更重的炎症反应、更高的死亡率、更差的预后密切相关 与细菌性VAP发生相关 BALF 检测念珠菌阳性可作为预防性抗真菌治疗的信号 由于肺念珠菌感染的临床表现无特征性，确诊较困难，因此，对于有下列情况之一者均应考虑到肺念珠菌感染的可能 长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的患者; 接受化疗、放疗患者出现肺部感染时; 原有肺部细菌感染经足量抗生素治疗无效，病情持续恶化或好转后又恶化者; 胸片、CT检查肺部出现新的病变或两中下肺野呈弥漫性斑片影或圆形块状影，不能用细菌性、病毒性肺炎解释者 如果此时BALF检测念珠菌阳性，就要考虑应用抗真菌药物进行治疗 预防性用药时机- 5：下呼吸道念珠菌定植- 针对可能的感染和相关的危害 念珠菌菌尿与 ICU 病死率独立相关 定植部位 ICU死亡率 院内死亡率 未校正OR (95% Cl) 未校正OR (95% Cl) 尿道 首次 培养+ 3.22 (1.11-9.40) 1.82 (0.68-4.89) 任一次 培养+ 4.65 (1.91-11.33) 2.59 (1.20-5.57) 口咽 首次 培养+ 1.86 (0.70-4.91) 2.19 (1.00-4.79) 任一次 培养+ 2.04 (0.66-6.29) 2.23 (0.92-5.42) 气管 首次 培养+ 2.30 (0.97-5.44) 1.92 (0.97-3.82) 任一次 培养+ 1.89 (0.77-4.65) 1.82 (0.90-3.70) 定植部位 ICU死亡率 院内死亡率 未校正OR (95% Cl) 未校正OR (95% Cl) 胃 首次 培养+ 1.66 (0.63-4.40) 1.65 (0.77-3.55) 任一次 培养+ 2.45 (0.80-7.52) 1.88 (0.83-4.25) 直肠 首次 培养+ 2.17 (0.93-5.10) 1.56 (0.79-3.09) 任一次 培养+ 4.33 (1.42-13.21) 3.56 (1.59-7.97) 结果表明：在任何时候，念珠菌菌尿都是SICU患者死亡率的独立相关因素(校正OR 2.86)，SICU患者念珠菌尿道定植是预后较差的标志，约是无定植者的3倍。 念珠菌尿定植比无定值患者发生侵袭性念珠菌病(IC)的比例高(13.2% VS. 2.8%, p=0.02) Magill SS, et al.Diagn Microbiol Infect Dis. 2006 Aug;55(4):293-301. Epub 2006 May 15. 重复标本 多部位 高密度定植 + 高危因素 真菌定植与使用抗真菌药物