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患者李某，男，19岁，入院诊断：特重型颅脑损伤 患者呈中度昏迷，血Na+进行性升高，在不给含钠液体的情况下于入住ICU后第2天已升至176mmol/L。 严重脑外伤后； 脑水肿严重； 血钠显著升高。 如何控制血钠减低速度？ 如何调整置换液、PBP？ 怎样做更安全？ 离子 浓度（mmol/L） 钠离子 140 钾离子 0 ～ 4 氯离子 111 碳酸氢根 37 镁离子 1.4 钙离子 3.0 葡萄糖 10.8 氨基酸 2.7 ～ 4.0g / 2 ～ 4L 确定血钠下降速度不宜太快，避免加重脑水肿，每小时下降＜0.5mmol/L/；每24小时下降10～12mmol/L。 需要每2 ～4小时监测一次血钠水平。 置换液血钠含量稍低于血钠水平，差值不超过10mmol/L；根据血钠监测频度、水平，调整置换液中钠含量。 兼顾血气结果，调整PBP给碳酸氢钠时速，与置换液中氯化钠相应做调整。1ml 10%NaCL=2.87ml 5%NaHCO3 注意神志、瞳孔和基本生命体征变化，避免脑疝形成； 注意监测电解质、血气等； 注意液体出入量监测。 行CRRT后，血钠未再进一步上升； CRRT 24小时血Na+163mmol/L； CRRT 48小时血Na+155mmol/L； CRRT 72小时血Na+147mmol/L； Thanks! * * * * * CRRT临床护理体会 3201医院重症医学科 殷汉荣 水的清除—超滤 清除代谢产物和有害生物活性物质的方式 弥散 对流 吸附 弥散 对流 吸附 500 5000 50000 超滤（SCUF）? 正压 负压 渗透压 血液 半透膜 滤出液 弥散（ Dialysate ） 红细胞 碳酸盐 肌苷 氯离子 钾离子 尿素 Blood Membrane Filtrate ? 对流 红细胞 碳酸盐 肌苷 氯离子 钾离子 尿素 正压 Blood Membrane Filtrate 吸附 红细胞 肌苷 氯离子 钾离子 尿素 Inflammatory Mediators Blood Membrane Filtrate MODS； 重症急性胰腺炎； 脓毒血症； 心脏手术后； 重度血钠异常； 中毒； 等等。 患者夏某，男，47岁。因腹痛进行性加重10小时于2012年3月30日入院。入院诊断重症急性胰腺炎、2型糖尿病、高甘油三酯血症。因呼吸困难、血压不稳于入院8小时后转ICU。 T38.6℃，P46次/分， R40次/分，BP 76/45mmHg。心电监护交界性异搏心律。 WBC 23.3×109/L、HB 191g/L、HCT 62.5，TG 41.3mmol/L，GLU 33.7mmol/L，PH7.09、PaCO2 19mmHg、PaO2 65 mmHg、Lac 13.7mmol/L，尿酮体(3+)，Ca2+ 1.71mmol/L，PT 45s、APTT36s、Fib 7.19g/L，静脉血呈乳糜状。 休克血压； 血液粘稠度高； 凝血功能紊乱。 如何保证血流量？ 如何抗凝？ 重症患者合并 ARF 时，CVVH 的治疗剂量不应低于 35ml/kg/h 。[B级] 《ICU 中血液净化的应用指南》 中华医学会重症分会2010 选择高流量导管 导管末端成肾形，避免变形，且扩大了半径； 导管尖端无侧孔，避免形成高剪切力； 导管置于股静脉内，长度＞19cm，末端可达下腔静脉。 ICU患者应首选股静脉置管。[V级] 《ICU 中血液净化的应用指南》 中华医学会重症分会2010 早期适当补充液体，以便扩容、稀释血液粘稠度； 血流量仍达不到时，先从较低血流量80ml/min做起，并注意观察TMP上升速度； 如果条件允许，可适当增加肝素用量； 第一套体外管路套件不必苛求用时太长（该病人仅用了3小时）； 固定中心静脉导管时，导管静脉端要靠中线； 双腔导管不可反接。 抗凝方法 首剂(U/Kg) 维持量(U/Kg·h) 监测指标APTT 常规肝素抗凝法 30～50 5～15 延长1.5～2.5倍 潜在出血危险患者 15～25 8～12 延长15s 出血倾向明显患者 5～15 5～10 正常 凝血功能异常患者 无肝素 在病程的不同阶段，采用不同抗凝方法 早期用常规方法，从较小剂量2mg/h开始逐渐翻倍； 凝血功能紊乱纠正后，有规律可循（6～8mg/h、追加量15mg/次）。 定时监测凝血功能、肝功能，根据结果不断调整。 做有创操作前后4小时肝素减量或停用。 应用普通肝素容易控制。 患者张某，女，41岁，因风心病于2011年07月30日接受主动脉瓣和二尖瓣置换术、三尖瓣成形术。手术时间共4小时50分钟，其中体外循环时间157