危重病人的营养支持PPT课件.ppt

患者不耐受肠内营养的临床表现 ---胃肠道并发症 与肠道管饲无关的因素 基础健康状态 胃肠道疾病能降低肠道功能 药物性 肠道废用性萎缩 Eisenberg PG. Causes of diarrhea in tube-fed patients: a comprehensive approach to diagnosis and management ［J］. Nutr Clin Pract 1993;11:9-12 与肠道管饲无有关的因素 配方成分 输注方法(速度、温度、剂量） 制剂污染 患者不耐受肠内营养的临床表现 ---胃肠道并发症 胃肠道并发症：配方组成 渗透压 乳糖含量 膳食纤维成分 配方特性（预消化、整蛋白） 配方组成:改善胃肠道耐受性 高渗制剂需缓慢输入或配成等渗制剂 使用不含乳糖配方 使用含膳食纤维成分配方 对患有严重消化不良或胃肠道疾患患者改用预消化配方 输注方法:持续与间歇输注 持续输注的耐受性往往优于间歇输注。 建议持续输注时最初速度25ml/h; 注意加温； 改善胃肠道耐受性 (1)胃肠道促动力药物的应用, 主要常用药物有甲氧氯普胺、红霉素、莫沙必利等; (2)不耐受经胃喂养的重症病人试行经空肠喂养, 有助于降低反流误吸率及发生肺炎的危险; (3) EN 期间床头抬高( 30~ 45°) ; (4) 每天用洗必泰漱口2次以降低呼吸机相关性肺炎的风险； 应用EN 管理方案, 有助于提高EN的耐受性, 更早的达到目标喂养量。 采用优化EN喂养策略, 有助于尽早的达到目标喂养量[1] EN优化管理包括: 确定肠内喂养目标、速度, 经胃或经肠喂养, 胃残余量监测及其他有关EN耐受性的判断, 胃肠动力药物应用以及维持上胸抬高体位。 Martin CM, DoigGS, HeylandDK, et a.l Multicentre, cluster randomized clinical trial of algorithms for critical care enteral and parenteral therapy(ACCEPT) [ J]. Can Med Assoc J, 2004,170：197-204. 胃肠不耐受的监测 应监测患者对肠内营养的耐受性(根据患者主诉如腹痛／腹胀、物理体检、排便排气和腹部平片判断)(E级)。 美国肠内肠外营养学会成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009版） 改善肠内营养的耐受 采取半卧位，最好达到30－45度。 监测胃内残留量。 对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物； 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓； 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增； 加温 没有肠音不给EN？ 在ICU患者中，是否存在肠鸣音或肛门排气排便不作为实施肠内营养的条件。(B级) 美国肠内肠外营养学会成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009版） 欧洲肠内肠外营养学会重症患者肠外肠内营养指南（2009版） 在ICU中开始肠内营养并不需要明确有无肠蠕动。(E级) 胃24小时 结肠3-5天 小肠4-8小时 Adapted from Waldhausen J,et al.Ann Surg 1990;211:777-785 危重病人营养支持策略 1、及早开始营养支持。 2、限制应激反应期能量的供给量。 3、优先选择肠内营养。 4、肠内供给不足或不耐受肠内营养时应积极给予肠外营养。 5、强化胰岛素治疗----实现重症患者安全有效的营养支持策略。 6、除营养底物的补充外，还应重视营养素的药理作用。 “个体化”营养支持治疗 ω-3 DHA和二十碳五烯酸；抗炎和免疫增强 ω-6亚油酸、亚麻酸；促炎和免疫抑制 ω-9油酸；免疫中性物质 * * 葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝肺等脏器功能。 以肝脏为例，说明营养支持的最终目的是组织器官功能的维护。 当EN供给量低于目标量25%时, 将丧失其对肠黏膜屏障的维护作用, 血源性感染的发生率明显增加。 早期( 48h) EN有助于肠黏膜细胞生长及屏障功能的维护, 减少感染性并发症的发生 3d内EN不能达到目标量的60%, 即需考虑加用PN 肠内营养在达到60 % 目标量以上才能有效地缓解应激反应，降低感染并发症发生率，缩短住院时间 对危重病人来说，胃肠道功能障碍、不耐受或潜在的并发症是制约早期肠内营养的主要问题 胃肠道不耐受是个模糊的概念，多种因素可引起胃肠道功能障碍 * * * * * * * 临床常用静脉营养制剂 种类 氨基酸含量（g/250ml） 含氮量（g/250ml） 乐凡命 21.25 3.50 1