完成护理文件书写规范.ppt

⒈电子体温单 ★物理降温30分钟后测量的体温以“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 注：发热时有降温措施， 30分钟后就要测量，体温图就要有降温符号。 电子体温单 ①一般项目栏：包括日期、住院日数、手术后日数等。 手术后日数：自手术次日开始计数，连续14天，如在14天内行第2次手术，则第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 ②生命体征绘制栏：40℃-42℃之间，纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，按24小时制，精确到分钟。。 入院时间填写在最临近的时间点纵格内。 手术书写在体温单上相应时点，如上午写10:00位置、下午 写14:00位置，不写具体时间，回室时间体温单上不写。 转入时间由转入科室填写，如“转入老年科十四时”。 死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 电子体温单 电子体温单 ③特殊项目栏：包括血压、入量、出量、大便、体重、身高、风险评估总分、尿量及空格栏内其它需要观察和记录的内容。 ⒈血压 新病人首次血压要测量并记录；按医嘱要求 测量并记录，如为下肢血压应注明。 ⒉出、入量 将前1日，24小时总入量、总出量，夜班总结后记录于当日项目栏内。（注意首次总结时间常不足24小时，以医嘱时间为开始时间计算。） 大便 前1日9:00-当日9:00的大便次数，填写于当日； 无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数； 灌肠后大便1次“1∕E”； 灌肠后无大便“0∕E”； 正常大便1次，灌肠后又排便2次“1 2∕E； 大便失禁“※”； 人工肛门“☆”。 体温单 护理记录中的常见问题 ①生命体征、意识、瞳孔及引流管道等监测观察项目，未按要求填写，有不齐全、不正确。 ②护理记录与病程记录、医嘱单及体温单在同一时间点记录的内容不一致，如患者发病或死亡的时间、病情观察内容、用药名称、剂量等，记录内容的准确性和及时性不够。 ③护士对主观、客观的判断有混淆，护理记录条理不清，内容缺失，未记录或记录不及时。内容不完整，记录缺乏连贯性。 护理记录中的常见问题 ④护理记录盲目复制、粘贴，记录内容不客观，出现编造、添加、主观臆断。 ⑤医学术语使用不当，表述不准确，语句不通顺，有错字、漏字，标点符号中英文未切换。 ⑥专科病情观察不突出、缺乏针对性护理措施、未及时落实并记录实际效果。 ⑦注意本专科的疾病而未重视对患者的整体评估，对已存在其它护理问题未发现、未处理、未记录。 ⑧特殊检查、特殊治疗及重要护理措施，健康教育无记录。 ⑴根据患者病情的实际情况，灵活掌握何时需要书写护理记录。 ⑵护理记录应当准确、及时、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，真实、完整地反映患者的情况。 ⑶医、护记录互为补充、保持统一。 ⑷记录重点包括：病情观察、护理措施、执行医嘱、护患沟通、健康指导等护理行为。对长期用药者应注重全面评估，体现整体人文观念。 护理记录书写要点： ⑸记录病情观察内容包括：患者或家属主诉的患者的不适感觉；评估患者发现的高风险护理问题；观察到、检查到的患者的病情变化；各种疾病的初期症状、征象及合并症的先兆；各器官功能障碍的症状等。 ⑹原则上只要有护理措施就应有护理效果。 ⑺必须记录的内容：使用护理治疗后，仍不能解除的症状；经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象；患者情绪不稳定，焦虑不安、过度沮丧、有自杀倾向等；意外事件的发生及处理经过；病人请假外出和回室的时间，以及当时的病情状况。 护理记录书写要点： 护理记录上的每个字都是责任， 每句话都是证据！ 没有被记录即没有发生！ 提高书写质量，规避法律风险 你能做到—— 将最好的服务送给病人； 将最完整的记录留给自己。 谢谢大家！ * * 从患者入院，护士生命体征的测量、观察病情、了解患者状况，并及时准确记录与护理文书上，特别是危重和手术患者，更需要严密观察病情，记录观察结果。●医嘱单、护理记录单等记录着护士执行的医嘱，完成各项抢救、治疗护理措施的详细情况，是临床第一手观察资料。●为医生诊断、抢救、治疗患者提供重要的决策依据，对顺利完成各项抢救、手术、治疗及患者早日康复具有重要的意义。 是护理临床实践的原始记录文件。 * * * * * * * * * 什么是护理文书 ？ ●是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 包括：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单（专科护理记录单）、病人入院护理评估单、监测单、出入量记录单