医院脑出血临床路径表单医师版.doc

xx医院脑出血临床路径表单医师版 住院号: 姓名: 性别: 年龄： 科别: 适用对象: 脑出血 患者 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数: 8—14天 实际住院天数: 天 出院诊断： 　　　　　　　　　　　　　　　 时间 住院第1天（急诊室到病房） 年 月 日 主要诊 疗工作 □A1询问病史与体格检查（包括NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分） □A2完善病历 □A3医患沟通，交待病情 □A4监测并管理血压（必要时降压） □A5气道管理：防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气 □A6控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、冰毯 □A7防治感染、应激性溃疡等并发症 □A8合理使用脱水药物 □A9早期脑疝积极考虑手术治疗 □A10记录会诊意见? 重点 医嘱 长期医嘱 □B1 神经内科护理常规 □ B2一级护理常规 □ B3低盐低脂饮食 □ B4陪护 □ B5病危 □B6安静卧床 □ B7监测生命体征 □ B8依据病情下达 临时医嘱 1、必须检查的项目： □B9血常规、尿常规、大便常规 □B10肝功能 □B11肾功能 □B12电解质 □B13血糖 □B14血脂 □B15 心肌酶谱 □B16凝血功能 □B17血气分析 □B18感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） □B19头颅CT □B20胸片 □B21心电图 2、根据患者病情进行检查的项目： □B22头颅MRI □B23骨髓穿刺 □B24血型（如手术） □B25神经外科会诊 知情 告知 □C1 知情谈话签字 □C2 大型医疗设备检查同意书签字 （同意 不同意） □C3贵重药品或自费药品同意书签字（同意 不同意） □C4告病危家属谈话并签字 变异记录 □ 无 □ 有 医师签名 时间 住院第2天 年 月 日 主要诊 疗工作 □A1主治医师查房，书写上级医师查房记录 □A2评价神经功能状态 □A3评估辅助检查结果 □A4继续防治并发症 □A5必要时多科会诊 □A6开始康复治疗 □A7需手术者转神经外科 □A8记录会诊意见 重点 医嘱 长期医嘱： □B1 神经内科护理常规 □B2一级护理常规 □B3低盐低脂饮食 □B4陪护 □B5病危 □B6安静卧床 □B7监测生命体征 □B8基础疾病用药 □B9依据病情下达 临时医嘱： □B10复查异常化验 □B11复查头CT（必要时） □B12依据病情需要 知情告知 □C1 知情谈话签字 变异记录 □ 无 □ 有 医师签名 时间 住院第3天 年 月 日 主 要 诊 疗 工 作 □A1上级医师查房，书写上级医师查房记录 □A2评价神经功能状态 □A3继续防治并发症 □A4必要时会诊 □A5康复治疗 □A6需手术者转神经外科 重点 医嘱 长期医嘱： □B1 神经内科护理常规 □B2一级护理常规 □B3低盐低脂饮食 □B4陪护 □B5病危 □B6安静卧床 □B7监测生命体征 □B8基础疾病用药 □B9依据病情下达 临时医嘱： □B10异常化验复查 □B11依据病情需要下达 知情告知 □C1 知情谈话签字 变异记录 □ 无 □ 有 医师签名 时间 住院第4～6天 主要诊 疗工作 □A1上级医生查房 □A2评估辅助检查结果 □A3评价神经功能状态 □A4继续防治并发症 □A5必要时相关科室会诊 □A6康复治疗 重点 医嘱 长期医嘱： □B1 神经内科护理常规 □B2一～二级护理常规 □B3低盐低脂饮食