16年第二急诊护理不良 事 件 总结.pptVIP

根本原因 从系统因素中筛选出根本原因： 当此原因不存在时，问题还会发生吗？ 当原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？ 原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？ 答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因 列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统)； 免罚与处罚 对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚 对隐瞒不报被发现或被其他人报告者，将予严厉处罚 *  2016年第二季度急诊科 质量分析汇报 主要内容 2016年护理不良事件整体分析 。 分类 项目 4月份 5月份 6月份 件数 8 件 百 分 比 件数 7 件 百 分 比 件数 5 件 百 分 比 事件分级 二级 3 37.5％ 2 28.5％ 1 20％ 三级 5 62.5％ 5 71.5％ 4 80％ 责任人工作年限 5年以下 6 75％ 5 71.5％ 4 80％ 5年以上 2 25％ 2 28.5％ 1 20％ 2016年护理不良事件整体分析 。 分类 4月份 5月份 6月份 件 数 8 百 分 比 件 数 7 百 分 比 件数 5 百 分 比 坠床 1 12.5％ 0 0％ 0 0％ 输液 不良反应 1 12.5％ 1 14.3％ 1 20％ 护患争吵 1 12.5％ 0 0％ 0 0％ 标本采集错误 1 12.5％ 1 14.3％ 0 0％ 摆药错误 1 12.5％ 1 14.3％ 0 0％ 消毒隔离 2 25％ 1 14.3％ 1 20％ 护理文书书写及三签 2 25％ 3 42.8％ 3 60％ 发生护理不良事件的人员结构和时间 人员结构 学历构成 发生时间 主管护师：1人 .护师1人 护士：8人， 其中新护士1人，轮转护士1人 1名轮转护士发生多起不良事件 中专护士：1人 大专护士：8人 本科护士：1人 白班：8例 晚班：12例 2016年第二季度急诊不良事件总结 不良事件总体原因分析 人员因素 环境因素 用物因素 管理因素 上班注意力不集中或责任心不强 风险意识、无菌观念不强 三个病区轮班 轮转护士对科室环境不熟悉 各体系人员管理不统一 电脑及平车故障 上报不完全 督查及奖惩不到位 未严格三查七对 总体原因分析 无菌物品的设置 培训力度不够 巡视、宣教不到位 病区繁忙、患者安全意识差 1、4月16日白班急诊室醉酒患者坠床事件2、5月10日白班注射室患儿输液不反应（输液渗漏）  3、两起血液标本采集错误 （Ａ、标本瓶错误 Ｂ、血常规标本凝固） 4、第二季度三室消毒隔离问题 （A、碘伏未加盖 B、针管未分离） 代表性不良事件的分析与改进 一、急诊室醉酒患者坠床 1、责任护士对醉酒等坠床高风险患者防预性不够，与支助工人及 家属交接不到位。 2、急诊时忙时闲，特别是中夜班时段会出现医务人手不足的情况。 3、急诊转运平车陈旧，功能不完善或性能损坏。 4、管理责任及值班人员对急诊器械检查、维护、交班不到位。 1、加强跌倒坠床高风险人群的管理，提高护士和患者家属的警惕性。 2、加强急诊转运器械的性能维护，及时检查及维修。条件允许下再逐步更换性能更佳的设备。 3、繁忙时段，急诊护士及时请求二三楼支援，护士长根据情况可弹性排班。 4、护士长定期检查值班护士的交接情况及各急诊器械的性能。 改进 原因 二、注射室患儿输液渗漏 1、原因分析 1、护士宣教及巡视力度不够，注射及巡视时未向家属反复强调患儿输液照看要点，对躁动及易渗不 合作的注射患儿未经常巡视排查。 2、注射室时忙时闲，在班护士脱岗或岗位职责履行不到位，