14年度护理不良 事 件 分析幻灯片.pptVIP

2014年护理不良事件分析 心血管病科一病区 王秀玉 1月---5月汇总分析 2014年1月---12月护理不良事件汇总分析 2014年心血管病科一病区上报护理不良事件：7起 2014年与2013年护理不良事件数量季度对比 1 经 对比分析显示：1—5月为护理不良事件多发期 2014年与2013年护理不良事件当事人工作年限对比 对比显示：2014年工作3年以下护士为护理不良事件高发人群 2014年心血管病科一病区发生护理不良事件的人员构成及时间 2014年给药错误不良事件发生的主要因素 * * 模板来自于 / * 模板来自于 / * 模板来自于 * 模板来自于 / * 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 / * 模板来自于 * 1 2014年护理不良事件整体分析 2 代表性护理不良事件具体分析 3 护理不良事件防范及持续改进措施 重点内容 2014年心血管病科一病区护理不良事件汇总整体分析 01 14.28% 1 7-10年 当事人工作年限 85.71% 6 3年以下 　 2 　 3 　 1 　 1 合计﹙7﹚ 28.57%　 2 42.85%　 3 14.28%　 1 14.28%　 1 三级事件 事件 分级 百分比 件数 百分比 件数 百分比 件数 百分比 件数 7月份 5月份 3月份 1月份 项目 分类 2014年1月---12月护理不良事件汇总分析 深静脉置管滑脱 1 1 给药患者身份识别错误 给药 错误 5起 　 　 1　 　 　 　 给药时间 错误 1 　 　 　 　 1 给药剂量 错误 　 1 　 　 　 　 给药品名 错误 管道 滑脱 患者坠床 百分比 件数 百分比 件数 百分比 件数 百分比 件数 7月份 5月份 3月份 1月份 项目 分类 1 坠床 人员结构 学历构成 发生时间 护师：1人， 护士：4人， 其中新护士1人，帮工护士1人， 1名护士发生两起不良事件1人。 轮转生：1人。 中专护士：3人 大专护士：2人 本科护士：1人 白班：6例 晚班：1例 2014年心血管病科一病区发生护理不良事件的人员结构和时间 2014年心血管病科一病区发生护理不良事件根因分析 2014年心血管病科一病区代表性护理不良事件具体分析 02 给药剂量错误1起 给药错误 给药时间错误1起 给药身份识别错误2起 给药品名错误1起 2014年护理不良事件发生最多类别：5起给药错误 01 给药剂量错误 经过：2014年1月15日下午17:40护士由于对医嘱没有严格执行三查七对和对特殊治疗药物剂量的不熟悉，将26床韩劳智，男，49岁，医嘱低分子肝素钠注射液0.6毫升，错误执行成1.2毫升，事后发现告知医生，经观察未发生不良反应。 02 给药身份识别错误 经过: 2014年3月17日中午14：00主班护士在处理临时医嘱时误将42床刘志芳的芪蓉润肠口服液手工转抄成10床车守言，导致责任护士按转抄医嘱执行单发药给10床车守言并已服用，无不良反应发生。 03 给药身份识别错 经过：患者7床 刘素蓉住院号1412560,心衰,于2014-05-11临时医嘱口服药西乐葆,当班护士发给了3床郭凤仙,次日上午7床患者询问,经查把7床刘素蓉的西乐葆发给了3床郭凤仙,已口服两片,未造成不良反应。 04 给药时间错误 经过：27床患者代翠霞，住院号1412174 长期医嘱低分子肝素钠Q12H皮下注射，夜班护士6点执行，未给白班护士交班注射时间，白班护士按常规时间上午11:00又执行一次，造成间隔时间不够，告知医生，经观察患者无不良反应。 05 给药品名错误 经过：2014年7月31日12:40轮转护士在执行35床患者石具才的临时医嘱波立维4片顿服时错将拜新同4片给患者口服，半小时后带教老师发现所给药品错误，立即报告医生，及时采取补救措施，加强观察，监测血压，患者未出现严重不良反应。 2014年给药错误护理不良事件发生经过 造成给药错误的主要因素 主要因素 发生人次 百分比% 累计百分比% 未严格执行查对制度 5 29.40% 29.40% 工作责任心不强 4 23.50% 52.90% 违反给药流程 3 17.60% 70.50% 患者身份核查不严 2 11.80% 82.30% 专科药物知识不足 2 11.80% 94.10% 未认真交接班 1 5.90% 100% 共计 17 如何安全给药： 1、正确的病人：在给药之前，护士应当采取措施确认药物给与正确的病人。 2、正确的药物：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的药物。 3、正确的剂量：在给药之前，护士应当