结构化的临床实例定义和应用-I-TECHWebsite.PDF

结构化的临床实例：定义和应用 什么是结构化的临床实例? 自从威廉•奥斯勒在十九世纪末开始倡导病床边教学以来，甚或更早，医疗教育就 一直把临床案例作为一种教学工具了(Osler, 1903)。就最简单的概念来说，一个 教学案例就是一个病人的故事，稍加编改以阐明或者突出医药的某个方面：比如说 某种疾病的历史，如何建立病人和医生之间的治疗关系，或者说如何正确的检查一 名病人。这些都可以帮助医生增强他们的基础知识和临床技能。 我们要阐述的“结构化临床实例”（以下简称“临床实例”）遵循约翰•皮波地 （他是一名关心评定医护质量的医生）的模式(Peabody, 2000与2004)。它是指一 种特殊的临床教学案例，主要用以衡量受训人员的知识和临床推理能力。临床实例 可以按照某个特定的诊断或者临床情景来设计，在检测受训人员的知识水平的同 时，也考核他们完成诊断和护理病人任务所必须的技能，比如病例记录、身体检 查、诊断测试的顺序安排、初步作出诊断，并作处理计划的能力等等。临床实例这 种考核方法的评测效果取决于其结构，即这些实例是如何被分成各个小部分，以及 这些部分应按什么顺序呈现给受训者。 临床实例是根据经典的就医过程的各组成部分来组织的。这些部分包括：病人陈述 主要问题、病史、身体检查、化验和放射透视检查、作出诊断并制定治疗计划等。 它们将按时间次序呈现给受训者。每个部分有一段关于情景的描述，接着是一个或 多个问题，让受训者解释他们根据掌握的信息会如何处理病人。受训者不是从一个 固定的多种选项的清单中来作选择，而是需要详细地解释每一个步骤。这样受训者 需要将他们的知识进行实地运用，就象他们在真正接待病人一样。这种结构还会帮 助他们在病人护理中运用并巩固这种结构化方式。在他们完成对一个部分的解答 后，受训者会得到下一个部分的介绍。这段介绍将包括受训者对前面一个部分的解 答中应作的阐述。 临床实例的实地应用 下面是一个临床实例的例子。（注意：临床实例的文字是黑体，而受训者的回答 则是斜体。） 患者的主要问题：一名 32 岁的男子在被检出艾滋病病毒阳性两星期后来到你的诊 所。关于他的病史，列出你想知道的内容。 患者最后一次艾滋病病毒检查呈阴性如果有的话是什么时候？他是否知道他是何 时、从谁那里被传染的？他是否知道他是如何被感染的（例如，性交、共用毒品注 射装置、医院里的职业暴露等）？他能否描述他最近（比如半年中）的性伴侣？他 们是男性还是女性？他最近或者自他上次检测阴性以来（如果他以前做过检测）是 结构化的临床实例：定义和应用 1 否有急性逆转录病毒综合症的症状？他是否有CD4的读数，如果有，是多少？他是 否有任何机会性感染，或者其他与艾滋病有关的感染，比如，口腔真菌感染、耶氏 肺孢子虫（PCP）或反复性肺炎、脑膜炎、带状疱疹等等？他是否得过肺炎、卡波 济肉瘤（KS）、或者淋巴瘤？他是否有与艾滋病不相关的疾病？他是否有病毒性肝 炎、结核病、或是其他性传染病（STI）？他在用药吗？他对什么药物过敏吗？他 的生活状况和工作状况如何？他是否有伴侣？孩子？是否饮酒？是否吸毒？是否吸 烟？ 病史：他最近一次艾滋病病毒检查阴性大约是 18 个月前。从那以来没有过发烧、 盗汗、体重减轻、淋巴病变、起疹、或者口腔溃疡。他有过几次类似流感的症 状，但是没有很严重的。已婚，但是在婚外还有一名女友。他在旅行时，偶尔会 与性工作者发生关系。他对他的检查结果很担心。他去检查是因为他听说他以前 的一名性伴侣病了。但是他自己感觉“正常”，胃口很好，体重稳定，也没有觉 得疲劳。他没有其他的病。除了偶尔因为轻微的疼痛服用扑热息痛之外不服用其 他药物。他在邮局工作。 列出你想知道他体检的那些方面？ 这种形式的问答贯穿体检、化验和放射透视检查、诊断以及治疗计划。在《临床指 导方法汇总》中的“指导者所用工具和参考资料”一节，包括了一个临床实例的完 整例子，其中列举了所有这些部分，以及如何把它们串联在一起。 如何用临床实例来提高护理质量？ 一些旨在验证的研究发现，以运用标准化病人直接对医生进行观察为标准，临床实 例是一个准确衡量医生对门诊病人的护理质量的测评工具（Peabody, 2000及 2004）。以此为标准，与图表评审这种较传统的质量评定方法相比，临床实例这种 方法得分更高。临床实例最直接的用处