危重症监护急诊与灾难医学.ppt

四、呼气末二氧化碳测定 适应证： 心衰、哮喘、COPD、肺纤维化、中毒、神经系统疾病、深渡镇静等病人的呼吸循环功能监测 在没有可视化设备时，判断气管插管位置的“金标准” 在心肺复苏中，判断复苏效果、自主循环恢复（ROSC）及患者预后的重要指标 在最新的研究中，还发现PetCO2在糖尿病、胃肠炎病人中与血浆中HCO3-浓度具有相关性，并能够用于代谢性酸中毒的判断 四、呼气末二氧化碳测定 监护方法： 一般监护仪；NICO监护仪——采用部分CO2重复吸入技术，在进行CO2波形监测的同时，通过CO2－容积曲线对心输出量进行计算 五、肺功能监测 监测内容： 肺容量和通气功能指标——每分通气量（VE）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1）、峰值呼气流速（PEF）等； 换气功能监测指标——肺弥散功能和通气血流比值（V/Q）等 五、肺功能监测 五、肺功能监测 意义： 肺容量和通气功能——判断通气障碍的程度、类型；判断气道反应性和通气障碍的病因（结合支气管激发或舒张试验进行判断） 换气功能—— V/Q为每分钟肺泡通气量和每分钟肺血流量之比，该比值影响气体交换。比值增大——无效腔增大，未能很好的利用肺通气；比值减小——功能性短路，未能很好的利用肺血流。 分流指数（Qs/Qt）、P(A-a)O2、PaO2/PAO2、PaO2/FiO2、无效腔比率（VD/VT）等——反映通气与血流灌注情况，评估肺部换气功能的指标。 PaO2/FiO2——监测肺换气功能的主要指标，相对容易计算，主要用于ARDS的诊断——当PaO2/FiO2<300时，为急性肺损伤（ALI）；当PaO2/FiO2<200时，为ARDS。 肺弥散功能——DLCO测定 五、肺功能监测 六、呼吸力学监测 监测内容： 气道压力、气道阻力、肺及胸廓顺应性、最大吸气压和最大呼气压、跨膈压的监测等 气道压力——主要包括平台压（Pplat）和呼气末气道正压（PEEP） 气道阻力监测——通过公式计算，临床上常采用食道压监测代替肺内压监测。 六、呼吸力学监测 六、呼吸力学监测 意义： 气道压力——Pplat和PEEP监测对于呼吸机参数的设定具有重要意义，适当的呼吸机参数设定能够有效降低内源性PEEP。 气道阻力——在气道粘膜水肿、充血、气道痉挛和分泌物增多时，气道阻力升高。 呼吸系统顺应性——受胸壁顺应性和肺顺应性的影响。腹压升高、胸壁水肿、肌张力增高、胸廓损伤等因素可导致胸壁顺应性下降； 肺充血、肺水肿、肺泡表面活性物质减少、肺纤维化等可导致肺顺应性下降。 通常当肺顺应性下降时需采用小潮气量通气。动态顺应性除与胸壁和肺弹性相关外，还与气道阻力相关。 七、呼吸机波形监测 监测内容： 气道压力波形、流量波形、容量波形等 意义： 判断患者的呼吸功能，呼吸机做功、患者呼吸做功等，指导呼吸参数调整 七、呼吸机波形监测 八、影像学检查 床旁胸部X线检查： 直接观察肺部病变情况； 操作方便，可连续对比 床旁超声检查： 超声引导下进行胸腔穿刺； 便携式超声—— 急诊医师掌握 八、影像学检查 第四节 脑功能监护 第十八章 急危重症监护 1. 临床表现 评估内容： 病人神志、瞳孔大小、对光反应及眼球运动情况； 病人的意识状态和中枢神经功能——Glasgow昏迷评分 轻度昏迷：14-12分；中度昏迷：11-9分；8分以下重度昏迷；7-4分者预后极差，3分及以下者多不能生存。 睁眼反应 语言反应 运动反应 自主睁眼 4 对答正常 5 按指令动作 6 语言刺激睁眼 3 对答错话 4 疼痛刺激定位 5 疼痛刺激睁眼 2 能理解，不连贯 3 疼痛刺激躲避 4 无睁眼反应 1 难以理解 2 疼痛过度屈曲 3 不能言语 1 疼痛过度伸展 2 疼痛无反应 1 2. 脑电图（EEG）及诱发电位（EP） 脑电图： 脑电图记录仪将脑部产生的自发性生物电流放大后获得相应的图形； 分析脑电活动的频率、振幅、波形变化，从而了解大脑的功能和状态； 曾主要用于癫痫的诊断，近来逐渐用于昏迷患者、麻醉监测、复苏后脑功能的恢复和预后以及脑死亡等方面的判断。 诱发电位： 给予神经系统某一特定刺激，在神经系统相应部位检出与刺激相关的电位变化； 包括听觉诱发电位、视觉诱发电位、躯体感觉诱发电位、运动诱发电位等。 3. 颅内压监测 颅内压与颅内脑组织容量、脑血容量及脑脊液相关 意义： 用于各种急性颅脑损伤及颅内出血，严重脑缺氧导致的脑水肿等病人——有助于临床医生的早期诊断；及时评估病情；判断预后；及时调整药物 正常值及目标： 安静状态下颅内压的正常值为1.33~2.0kPa（80~180mmH2O）。 通常颅内压应控制在20mmHg以下。 1毫米水柱4度(mmH2O)=73.5559×10-3毫米水银柱0