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部分项目填写说明 住院费用：（卫生部归财司根据最新统计要求制定） 已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。 注：如信息系统可以提供费用清单，推荐保留“总费用”和“自付金额” 10个费用类型，24项费用。 * 1.疾病诊断名称不规范 使用简称俗称及外文缩写： 例：AIDS/ARDS/CHD/DM …… 疾病名用俗称代替： 儿麻后遗症 正确 脊髓灰质炎后遗症 银屑病 正确 牛皮癣 疾病名用简称代替： 慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、 酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。 正确的书写应为： 慢性支气管炎、上呼吸道感染。 目前病案首页填写存在的问题 2.医师诊断不完整 例：心肌梗死 应描述清楚是急性、慢性、复发性、透壁性等具体情况。 例：肺癌切除术 这是一个典型的不恰当手术名称。因为它没有指出切除的范围，肺癌切除包括肺病损切除，肺叶部分切除，肺叶切除等。因此，必须详细指出实际的切除范围，否则无法编码。 例如 ：xx 癌根治术 根治术在ICD -9 -CM3 中很少，但实临床上却比较常见。例如，卵巢癌根治术，子宫颈癌根治术，膀胱癌根治术，食管癌根治术等，这些都是不恰当的手术名称。 3.产科首页诊断填写不规范 例： 孕2产1，活产女婴，正常分娩 胎儿宫内窘迫 胎膜早破 脐带绕颈三周 产后出血400cc 4.非手术性操作遗漏 例： 股骨干骨折闭合性复位+夹板外固定 头部CT扫描 前列腺CT扫描 腹部超声 下肢动静脉血管超声 * 5.主要诊断多条或逻辑顺序混乱：主要诊断只能是一条，其他诊断可以多条。 6.疾病性质描述不清。 如：膀胱移行性乳头状瘤,写成膀胱肿瘤 。 肝硬化：是什么原因引起的，酒精、乙型肝炎或其他肝炎。 肺心病：是什么原因引起的，慢支、哮喘、结核等 糖尿病：应写明是什么类型的糖尿病，还有相应的并发症 糖尿病 糖尿病在ICD-10中详细分为五大类： E10 胰岛素依赖型（I 型）糖尿病 E11 非胰岛素依赖型（II 型）糖尿病 E12 营养不良性糖尿病 E13 其它特指的糖尿病 E14 未特指糖尿病 .0 昏迷 .1伴有酮症酸中毒 .2伴有肾的并发症 .3 伴有眼的并发症 .4伴有神经的并发症 .5 伴有周围循环并发症 .6 伴有其它未特指的并发症 .7 伴有多个并发症 .8 伴有未特特指的并发症 .9 不伴有并发症 例：2型糖尿病并昏迷、酮症酸中毒 E11.0 * 7.治疗目的不明，如胃癌术后化疗写成胃癌术后 。 8.随意用症状和体征作为主要诊断 ,如把尿潴留作为主要诊断，前列腺肥大写成其他诊断。 9.将一个诊断分开填写，如胆囊结石伴慢性胆囊炎写成慢性胆囊炎、胆囊结石。 10. 滥用剖腹探查术, 如剖腹探查术发现脾破裂，实行全脾切除术，手术名称应写成全脾切除术。 * 11.直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现： 如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因； * 12、伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等 填写为： 未填写外部原因 Ⅰ（a） 脑疝(G93.5) （b）重度颅脑外伤(S06.2) 有外因时企图不明 Ⅰ（a） 农药中毒 （无法判断是意外还是自杀） * * * 为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息； 为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源； 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。 病案首页的作用 病案首页设计的基本原则 可及性：每一项数据易从病案中采集。 科学性：每一项目的制定有明确的意义。 客观性：尽量不用或少用临床医师主观判断的项目。 共享性：通过医院HIS或其他系统采集基 础数据。 卫生部关于修订住院病案首页的通知 ??? 卫医政发〔2011〕84号 ? 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部