医院感染管理的质量考核评分标准.doc

PAGE  PAGE 5 外一科7月份医院感染管理质量考核评分标准 项目检 查 标 准扣分标准扣分组织 制度 建设1院感质控小组成员职责明确并切实执行。 2全科参加院感知识培训人数＞4/5，科室有记录，有签到，培训合格率达95%以上（先现场提问）。 3院感记录本，内容完善、真实；各种登记本按照要求登记，资料收集完善，保存完好。查看资料;组织制度、 职责（不健全每项扣1分）培训参加率不达标者扣1分，提问问题回答不全者扣0.5分无菌操作1治疗室、处置室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包无过期、外观清洁，标识清楚，按先后日期摆放。 2棉球、棉签一经打开在24小时内使用，注明开启时间。 3注射用无菌药液不得超过2小时；溶媒开启24小时内使用，注明开启时间。 4酒精、碘酒（碘伏）等一经开启7天内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 5进入治疗室必须穿工作服、进行操作时必须戴口罩。 6灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行灭菌，临床科室不得自行消毒和灭菌。 7一次性物品不得重复使用。 8一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。严格执行无菌原则与操作规程;实地查看一项不合格者扣2分 消毒隔离1各病室每日开窗通风。 2各消毒液浓度符合要求，按时监测、更换有记录。 3治疗室、治疗车、走廊配速干手消毒剂。 4执行一人一针一管一带一洗手（或手消毒）查房、换药一病人一洗手（或用速干手消毒剂）。 5止血带、体温计、血压计、氧气湿化瓶、吸引瓶消毒、存放符合要求。 6氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁。 7冰箱清洁（密封条无污渍），定时除霜；不得存放食品，有温度记录。 8严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹。 9按要求进行床单元终末消毒处理，有记录；不在病房走廊清点污被服。 10落实多重耐药菌隔离措施，交接班有体现。实地查看，提问回答不全每项酌情扣0.5分。标准预防及手卫生1标准预防定义、有防护设备及措施（帽子、口罩、手套、隔离衣、眼罩等）。 2合理使用各类防护用品。 3掌握洗手指征。 4洗手后干手设施到位，禁用公用手巾。 5配备快速手消毒剂，可满足需求。 6规范使用利器盒。 7工作人员掌握预防利器伤的方法及应急处理。 8发生意外职业暴露，按程序处理、上报、检查。抽查洗手，不正确扣1分/人。未配手消毒液扣1分/处。无干手纸扣1分/盒院感病例管理1医院感染病例24小时内报院感办。 2何为院感暴发？如何报告？ 3我院医院感染漏报率应小于？提问回答不全扣1分消毒效 果监测1各项监测化验单黏贴是否规范、整齐 2对不合格项目有无分析、整改查看黏贴本，不规范、不整齐扣0.5分；未黏贴或无监测扣2分；无分析整改扣2分。医疗 废物1分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范。 2传染性废物双层垃圾袋。 3包装、封口、标识、交接、存放、运送等环节规范。 4登记本记录规范，无漏项、无漏签字，无>48h转运等。 生活垃圾不得混入医疗废物，锐器不得置于垃圾袋内。实地查看、查看记录，每一项不符合要求扣1分备注：合格≥90分 外一科8月份医院感染管理质量考核评分标准 项目检 查 标 准扣分标准扣分组织 制度 建设1院感质控小组成员职责明确并切实执行。 2全科参加院感知识培训人数＞4/5，科室有记录，有签到，培训合格率达95%以上（先现场提问）。 3院感记录本，内容完善、真实；各种登记本按照要求登记，资料收集完善，保存完好。查看资料;组织制度、 职责（不健全每项扣1分）培训参加率不达标者扣1分，提问问题回答不全者扣0.5分无菌操作1治疗室、处置室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包无过期、外观清洁，标识清楚，按先后日期摆放。 2棉球、棉签一经打开在24小时内使用，注明开启时间。 3注射用无菌药液不得超过2小时；溶媒开启24小时内使用，注明开启时间。 4酒精、碘酒（碘伏）等一经开启7天内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 5进入治疗室必须穿工作服、进行操作时必须戴口罩。 6灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行灭菌，临床科室不得自行消毒和灭菌。 7一次性物品不得重复使用。 8一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。严格执行无菌原则与操作规程;实地查看一项不合格者扣2分 消毒隔离1各病室每日开窗通风。 2各消毒液浓度符合要求，按时监测、更换有记录。 3治疗室、治疗车、走廊配速干手消毒剂。 4执行一人一针一管一带一洗手（或手