2016ESC关于抗凝药物治疗部分解读综述.ppt

2016年欧洲房颤指南 抗凝内容部分解读 无锡市人民医院心内科 王如兴 房颤患者的卒中与出血评价 推荐 推荐级别 证据水平 推荐使用CHA2DS2-VASc评分预测房颤卒中风险。 I A 对于口服抗凝药的房颤患者，应进行出血风险评分，寻找潜在可纠正的出血风险因素并予以纠正。 IIa B 1、进一步强化CHA2DS2-VASc评分在房颤卒中预测的地位。 2、出血评估不是为了避免抗凝治疗，而是为了纠正出血因素，从而降低抗凝治疗期间的出血风险。 CHADS2评分方案为： C:充血性心衰1分;H:高血压1分;A:年龄75岁1分;D:糖尿病1分;S2：卒中或TIA病史2分。满分共6分。 CHA2DS2-VASc评分方案为：C:充血性心衰1分;H:高血压1分;A2：年龄≥75岁2分;D:糖尿病1分;S2：卒中或TIA或体循环栓塞病史2分;V：血管疾病1分;A：年龄65-74岁1分; Sc：女性1分。满分共9分。 HAS-BLED出血危险评分：H：高血压1分；A：异常的肝肾功能2分；S：卒中1分；B：出血1分；L：INR值不稳定1分；E：老年65岁1分；D：药物、饮酒2分。满分共9分。 房颤卒中预防抗凝药物使用-1 推荐 推荐级别 证据水平 所有男性，CHA2DS2-VASc评分大于等于2分的房颤患者，均建议使用口服抗凝药物。 I A 所有女性，CHA2DS2-VASc评分大于等于3分的房颤患者，均建议使用口服抗凝药物。 I A 男性，CHA2DS2-VASc评分1分的房颤患者，可根据患者的个体化因素及患者本人的意愿，给予口服抗凝药物。 Iia B 女性，CHA2DS2-VASc评分2分的房颤患者，可根据患者的个体化因素及患者本人的意愿，给予口服抗凝药物。 Iia B 房颤使用口服抗凝药物的患者，如无NOAC（达比加群、阿派沙班、依度沙班、利伐沙班）的禁忌证，应该首选NOAC，次选华法林。 I A 华法林（维持INR2.0-3.0或更高）推荐用于有中-重度二尖瓣狭窄或者机械瓣换瓣术后的病人。 I B 1、细化性别差异，剔除性别产生的干扰，进一步筛查中高危患者。 2、进一步提升NOAC的地位，首次超越华法林的使用推荐。 3、生物瓣和血流动力学不改变下的轻度二尖瓣狭窄，未否定NOAC。 房颤卒中预防抗凝药物使用-2 推荐 推荐级别 证据水平 如果患者使用华法林，应密切地检查INR，并保证治疗窗内时间（TTR）尽可能的高。 I A 如果患者使用华法林，即使有良好的依从性，但TTR仍不满意，NOAC无禁忌证，建议换用NOAC；或者根据患者的自身意愿换用NOAC。 IIb A 不推荐单纯使用抗血小板药物用于房颤卒中预防，无论卒中风险高低。 III A 合并口服抗凝药物和抗血小板将明显地增高房颤患者的出血风险，如无另外明确需要使用抗血小板药物的指症，应避免合用抗血小板药物。 III B 无论男性还是女性房颤患者，如无卒中风险因素，不应使用口服抗凝药物或抗血小板药物。 III B 不建议在机械瓣或者中-重度二尖瓣狭窄的房颤患者中使用NOAC。 III B、C 1、进一步弱化和限制华法林的抗凝地位。 2、明确抗血小板药物在房颤卒中预防的不推荐地位。 房颤合并其他疾病或操作时的抗凝合并冠脉疾病 推荐 推荐级别 证据水平 稳定性冠心病，房颤有卒中风险的患者，在支架术后，推荐使用阿司匹林、氯吡格雷加口服抗凝药物三联治疗1个月。 IIa B ACS，房颤有卒中风险的患者，在支架术后，推荐使用阿司匹林、氯吡格雷加口服抗凝药物三联治疗1至6个月。 IIa C ACS，房颤有卒中风险的患者，未行支架植入，推荐使用阿司匹林或氯吡格雷加口服抗凝药物双联治疗12个月。 IIa C 联合抗凝和抗血小板治疗，尤其是三联治疗方案，时程应该尽量缩短，同时平衡冠脉的缺血事件风险及出血风险。 IIa B 在某些病人中，氯吡格雷（75mg/d）加口服抗凝药物的双联方案可以替代三联的治疗方案。 IIb B 房颤合并其他疾病或操作时的抗凝射频消融 推荐 推荐级别 证据水平 所有行房颤导管消融及外科消融的病人，术后均需至少服用口服抗凝药物8周。 IIa B、C 在消融术后表面成功复律的病人，如有高卒中风险，仍应继续服用抗凝药物。 IIa C 当计划行房颤消融术，应该在围手术期继续服用华法林（IIa,B）或NOAC（IIa,C）。 IIa B、C 消融病人，抗凝维持至少8周，如术后卒中风险评分仍然达到抗凝药物使用标准，需继续使用抗凝药物。 房颤合并其他疾病或操作时的抗凝房颤复律 推荐 推荐级别 证据水平 在每次房颤复律前，应尽快启动使用肝素或者NOAC进行抗凝。 IIa B 复律之前，应该进行至少3周的抗凝。 I B 如果患者有卒中风险