护理安全管理制度【参考】.doc

兰大一院——护理安全管理制度 文件名称 护理安全管理制度 编写部门/人 护理部 编写日期 2011年4月 审核人 张彩云 批准人 刘晓菊 修订次数 1 修订日期 2013年6月 修改 □大部分内容更改/增加 □句/段更改 ■少部分内容更改/增加 □新文件 目 录 一、护理安全管理制度 二、重点环节的应急管理制度 三、护理不良安全事件的管理及报告制度 四、病人管道管理制度 五、管道标识管理制度 六、预防管道滑脱制度 七、压疮患者风险评估及报告制度 八、防范患者坠床、跌倒管理制度 九、十、医嘱执行制度 十一、口头医嘱执行制度 十二、急危值登记及报告制度 十三、住院病人安全转运制度十四、各种标识管理制度 十五、医护沟通制度 十六、手术部位确认标识制度 十七、手术安全核查与风险评估制度 十八、手卫生制度 十九、安全用药制度 二十、用药后观察制度 二十一、药物不良反应报告制度 二十二、输注药物配伍禁忌管理制度 二十三、重点药物观察制度 二十四、输液反应的处理报告制度 二十五、输血反应的报告处理制度一、护理安全管理制度 1.各环节和各种操作前严格执行病人身份识别制度，至少使用两套识别码（腕带标识加姓名或姓名加住院号）识别病人身份。禁止使用床号识别患者身份。 2.非抢救病人不得使用口头医嘱和电话医嘱。如在抢救重危病人使用口头医嘱时严格执行口头医嘱执行制度，得到对方确认所复述的内容无误后方可执行。 3.危及到病人安全的异常检查、检查结果（危急值）需要及时通知临床医护人员，临床护士接到通知后立即记录并转告医生，医生确认后记录时间及签名。 4.严格执行麻醉、精神药品、毒性药品、化疗药品、高浓度电解质药液及冰箱内药品管理制度。 5.严格执行手术病人的安全核查制度，确保手术病人、手术部位及手术操作的正确。 6.严格执行医院感染管理制度，保证手卫生的有效落实。 7.对危重症患者，及时作出危险性评估（如生活自理能力、压疮、跌伤等），并采取有效的预防措施。 8.危重患者、手术病人转运过程中，严格执行重危患者、手术患者转运规程，保证患者的安全转运。并严格按照交接制度作好交接及签名。 二、重点环节的应急管理制度 1.科室应设立突发事件应急处理领导小组，科室领导（科主任和护士长）担任总指挥，负责对科室在治疗用药、输血核对、治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。 2.对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主原则。 3.科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。 4.任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。 5.科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。 6.突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。 7.科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。 三、护理不良安全事件的管理及报告制度 1.护理不良安全事件定义：在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。 2.护理不良安全事件范围： ⑴治疗问题：错误治疗、治疗不及时、院内感染、错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。 ⑵意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死、压疮、管路滑脱等。 ⑶辅助检查问题：标本丢失、标本错误。 ⑷医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 ⑸其他非上列导致不良后果的事件。 3.报告部门：根据事情发生的轻重、性质和引发后果的严重性报告护理部、医疗安全监督办公室及院主管领导。 4.报告形式 ⑴紧急电话报告：仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等），紧急情况使用。 ⑵网络报告：登陆兰大一院护理网页,直接用工号及密码进入网站，点击不良事件上报系统进行上报。护士长次日进入兰大一院护理管理系统再次报告不良事件。 5.护理安全不良事件报告、处理程序： ⑴护理部每天有专人负责收集护理的《护理安全不良事件报告表》，并对事件进行分类统计，护理部及时了解和沟通做出初步分析，定期将本月所有护理安全（不良）事件汇总，进行，并在护士长例会上反馈给相关科室，提出改进建议。 ⑶护理部以护理安全不良事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善流程，负责对全院护