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厦门市食品药品质量检验研究院 化妆品委托检验协议书 XYJ/QR05-PD04-2016 编号： 委托方信息 委托单位： 此栏目由本院填写 地址： 受理： 联系人： 电话： 评审： 邮编： 传真： 检品签收盖章： 年 月 日 （以上信息请准确填写并核对无误，检测报告签发后不能更改） 样品信息 样品名称： 中文 样品来源： 外文 包装材料： 生产单位 （委托方）： 联系人： 地 址： 实际生产单位（受托方）： 地 址： 电 话： 缴费单位： 样品性状（颜色和物态）： 样品储藏条件： 批号/生产日期 限用日期/保质期 型号/规格 样品数量 计量单位 提供的相关资料/其他有关材料： □产品配方 □生产工艺 □产品标准 □产品使用说明书 □产品报告书 其他： 检验要求 检验依据： □《化妆品卫生规范》（2007年版） □委托方指定检测依据的标准或其他方法： □由本所选定合适标准： □同意用本所确定的非标准方法： 检验目的：□行政许可检验 □备案检验 □委托检验 □其他 检验项目： 微生物检验： □菌落总数 □粪大肠菌群 □金黄色葡萄球菌 □铜绿假单胞菌 □霉菌和酵母菌 2.卫生化学检验： □铅 □砷 □汞 □甲醇 □甲醛 □pH值 □α-羟基酸 □巯基乙酸 □氢醌、苯酚 □性激素 □防晒剂 □去屑剂 □氧化型染发剂中染料 □氮芥、斑蝥素 □抗生素、甲硝唑 □其他 3. 毒理学试验： □急性皮肤刺激性试验 □急性眼刺激性试验 □多次皮肤刺激性试验 □皮肤变态反应试验 □皮肤光毒性试验 报告 交付 交付方式： □自取 □挂号邮寄 □特快专递 检验费 预计交付日期： 其他 其他约定或说明： 我方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应责任。我方同意检测及其他服务按此协议的条件进行，并支付费用和提供必要的合作。 委托方授权代表（应能证明身份 签名盖章： 年 月 日 注：1、本申请表一式二份，检验机构执一份、申请企业执一份。 2、本表填写内容应完整、清晰、真实，无需申请的项目填写“无”，在需申明的项目“□”中打“√”。 3、申请复验的客户应从我院登记发放检验报告之日起30日内提出复验申请，逾期视为放弃复验权利，只受理原检验机构为我院的复验申请。有下列情况之一的复验申请不予受理：①微生物指标不合格的；②未留样或留样不够检验需用量的，或留样在正常存储过程中感观性状发生改变；③已经申请过复验并有复验结论的；④不按规定交纳复验费用的。