中間検査申請書;-sougou.docVIP

（様式総合－１６） （第二十六号様式に準ずる） 中間検査申請書 （第一面） 特定工程に係る工事を終えましたので、建築基準法第７条の４第１項（同法第８７条の２又は第88条第１項及び第２項において準用する場合を含む。）の規定による検査を申請します。申請にあたっては、株式会社総合確認検査機構確認検査業務約款を遵守します。また、この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。 なお、中間検査の申請に係る手数料として、株式会社総合確認検査機構確認検査業務手数料規程に基づき算定された額を支払います。 指定確認検査機関 　株式会社総合確認検査機構 　代表取締役　勝浦　敦男　 殿 平成　　年　　月　　日　 建築主、設置者又は築造主氏名 印　 建築基準法に基づく指定資格検定機関等に関する省令第２３条第１項第３号イに規程する同法施工規則別記第２６号様式の第四面に記載の事項は、事実に相違ありません。 工事監理者氏名 印　 ［検査を申請する建築物等］ 　　□建築物 □建築設備（昇降機） □建築設備（昇降機以外） 　　□工作物（昇降機）　□工作物（法第８８条第１項） ＊手数料　　株式会社総合確認検査機構確認検査業務手数料規程参照 （手数料請求先等） ＊受付欄 ＊検査の特例欄 ＊検査欄 ＊決裁欄 ＊中間検査合格証欄 平成　 　年　　月　　日 平成　 　年　　月　　日 第 総合 号 第 総合 号 係員印 係員印 （注意） ①　代理者が申請する場合においては、委任状が必要です。 ②　「検査を申請する建築物等」の欄は、当該するチェックボックスに「?」マークを入れて 下さい。 ③　数字は算用数字を用いて下さい。 ＊印のある欄は記入しないで下さい。 （第二面） 　建築主、設置者又は築造主等の概要 【1.建築主、設置者又は築造主】 【?.氏名の?????】 【?.氏名】 【?.郵便番号】 【?.住所】 【?.電話番号】 【2.代理者】 【?.資格】 （　　　）建築士　　　（ ）登録第 号 【?.氏名】 【?.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第 号 【?.郵便番号】 【?.所在地】 【?.電話番号】 【3.設計者】 （代表となる設計者） 【?.資格】 （　　　）建築士　　　（ ）登録第 号 【?.氏名】 【?.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第 号 【?.郵便番号】 【?.所在地】 【?.電話番号】 【?.作成した設計図書】 （その他の設計者） 【?.資格】 （　　　）建築士　　　（ ）登録第 号 【?.氏名】 【?.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第 号 【?.郵便番号】 【?.所在地】 【?.電話番号】 【?.作成した設計図書】 【?.資格】 （　　　）建築士　　　（ ）登録第 号 【?.氏名】 【?.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第 号 【?.郵便番号】 【?.所在地】 【?.電話番号】 【?.作成した設計図書】 【?.資格】 （　　　）建築士　　　（ ）登録第 号 【?.氏名】 【?.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第 号 【?.郵便番号】 【?.所在地】 【?.電話番号】 【?.作成した設計図書】 【4.工事監理者】 （代表となる工事監理者） 【?.資格】 （　　　）建築士　　　（ ）登録第 号 【?.氏名】 【?.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第 号 【?.郵便番号】 【?.所在地】 【?.電話番号】 【?.工事と照合した設計図書】 （その他の工事監理者） 【?.資格】 （　　　）建築士　　　（ ）登録第 号 【?.氏名】 【?.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第 号 【?.郵便番号】 【?.所在地】 【?.電話番号】 【?.工事と照合した設計図書】 【?.資格】 （　　　）建築士　　　（ ）登録第 号 【?.氏名】 【?.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第 号 【?.郵便番号】 【?.所在地】 【?.電話番号】 【?.工事と照合した設計図書】 【?.資格】 （　　　）建築士　　　（ ）登録第 号 【?.氏名】 【?.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第 号 【?.郵便番号】 【?.所在地】 【?.電話番号】 【?.工事と照合した設計図