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基于医疗保险管理信息系统的医保基金管理 江苏省高邮市人力资源和社会保障局 赵方平 南京东进诚软件有限公司 陈先国 摘要： 医疗保险计算机信息管理系统，在为广大参保人员提供医保结算方便的同时，强调特殊病种申请，“二定点”就医，“三个目录”费用结算，并对费用进行有效分析，最终防止基金不合理流失。 关健词：医疗保险管理信息系统 方便 费用分析 基金管理 Medical insurance in convenient maximization and fund management Jiangsu province Gaoyou city human resources and Social Security Bureau Zhao Fangping Nanjing Dongjincheng Software Co.,Ltd. Chen Xianguo Abstract: the medical insurance information management system, for the majority of participants to provide medical treatment to facilitate settlement at the same time, emphasizing the special disease application," two points" for medical treatment," the three directory" settlement costs, and cost effective analysis, ultimately prevent fund unreasonable loss. Key words: medical insurance management information system; convenience; cost analysis; fund management; 参考： 劳动和社会保险管理信息系统信息结构通则（LB001—2000） 人力资源和社会保障信息化建设“十二五”规划 关于印发人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要的通知--人社部发〔2011〕71号 社会保险管理信息系统指标体系—业务部分（LB101-2000） 金保工程社会保险管理信息系统核心平台 社会保险经办机构内部控制暂行办法 实现社会保障一卡通，数据集中，服务下延到街道、社区、乡镇等各类基层服务网点，网络联接到定点医疗机构和零售药店、银行、邮局等相关社会服务机构，实现养老、医疗、失业保险关系转移电子化业务模式和地区间的资金结算服务，实现地区间异地就医联网结算信息交换和地区间的资金结算服务，都是从提高工作效率，方便参保人员就医，提供优质服务出发。但这所有的一切，都离不开社会保障信息系统。我市于2008年率先实现了医疗保险的一卡通和服务向下延伸：参保人员凭医疗保险IC卡，即可以：门诊刷卡，门诊特殊病种、住院结算直接在定点医疗机构，居民参保、缴费在社区。此举极大地方便了参保人员，受到了社会好评。由于方便了参保人员，部分参保人员认为缺少了监督管理，造成了医疗保险范围外的基金支出，主要表现为： 部分申请了门诊特殊病种，特别是参照住院报销的特殊病种人员，私自扩大使用范围。一是扩大人群范围，特殊病种享受人员应为申请了特殊病种的人员，但是其他人员，甚至家庭未参加职工医疗保险的成员，冒名使用，造成医保基金流失。二是扩大病种范围，扩大药品使用范围，伤风感冒也享受特殊病种待遇，非特殊病种用药也想统筹报销。三是扩大定点医疗机构，到药店、到统筹地区以外的医疗机构不经申请购药，回来也想统筹报销。 部分人员存在药品超量，一是住院人员，为了能多报销，将三个目录外的药品，替换成范围内药品进行报销。二是部分特殊病种人员，超量购药，用于其他人员，或是购买其他药品、物品，再换成特殊病种用药进行结算，从而形成药品“超量”。 针对上述问题，在强调就医人员身份确认的同时，更重要的是在医疗保险计算机信息管理系统中，强调特殊病种申请，“二定点”就医，“三个目录”费用结算，以及对参保人员就诊产生的药品进行统计分析，将相关信息记录入个人健康档案。具体方案为： 为每一个参保人员建立健康档案，记录参保人员所患病种，参保情况，以及存在过的问题。在参保人员就医结算时，通过浮动窗口，提示相关工作人员。 特殊病种人员就医。参保人员先申请特殊病种，申请被批准后，选择定点医疗机构，并进入特殊病种人员选择定点医疗机构表。在所定点的医疗机构(医疗服务机构编号)，参保人员就诊时，系统提示所申请病种(疾病编码)，就申请的特殊病种所需用药(特殊病种药品表)按三个目录自付比例AKA069