保险方案及对应保险条款.docVIP

保险方案及对应保险条款 保险对象 凡广东交通职业技术学院的、身体健康的、能正常参加学习的各类全日制且年龄在3周岁至35周岁的在册学生，均可参加本保险。 如被保险人届满18周岁的，投保人与被保险人为同一人；如被保险人未满18周岁的，则由被保险人的父母作为投保人。 2、保险责任 意外或疾病身故保险金：被保险人因意外事故或疾病身故，本公司按其保险金额给付身故保险金，对被保险人的保险责任终止。 意外残疾保险金：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180 日内因该事故造成保险合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾之一的，本公司按该表所列比例乘以其意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。 意外医疗保险金：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定免赔额后，按约定比例给付意外伤害医疗保险金（方案一为50元免陪，90%比例给付；方案二为无免陪，100%比例给付）。被保险人不论一次或多次遭受意外事故而造成合理医疗费用的，本公司均按上述约定分别给付意外伤害医疗保险金，但累计给付金额以被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，累计给付金额达到其意外伤害医疗保险金额时，对被保险人的保险责任终止。 住院医疗保险金：被保险人因意外事故或保单生效30日后（续保者自续保生效日后）因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，未参加全民医保的学生按下列级距分段计算给付“住院医疗保险金”：(0，1000)按55%给付，[1000（不含1000），4000)按60%给付，[4000（不含4000），7000)按70%给付，[7000（不含7000），10000)按80%给付，[10000（不含10000），30000)按90%给付；30000元以上部分按95%给付；当被保险人累计自付的合理医疗费用金额超过6000 元时按100%比例给付。已参加全民医保的学生,本公司就其符合当地基本社会医疗保险管理规定的各项合理且必要的、在基本医疗保险报销后个人自负的医疗费用，按约定比例（方案一为85%，方案二为100%）给付“补充住院医疗保险金”。被保险人不论一次或多次住院治疗，本公司均按规定分别给付“住院医疗保险金”，但累计给付金额以不超过约定保险金额为限。 3、责任免除： （1）投保人对被保险人的故意杀害、伤害； （2）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； （3）被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品； （4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具； （5）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限； （6）被保险人在投保前已患有的疾病或先天性疾病； （7）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动； （8）被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）导致的伤害； （9）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害； （10）椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）； （11）细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）； （12）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的； （13）先天性畸形、变形和染色体异常； （14）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症、性病； （15）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术； （16）被保险人因整容手术或其它内、外科手术导致的医疗事故； （17）被保险人健康检查、疗养、静养或特别护理； （18）被保险人支出的挂号费、膳食费、护理费、陪住费、取暖费、交通费等； （19）被保险人在中国境外的医院就医； （20）当地社会医疗保险或其它公费医疗管理部门规定的自费项目和药品； 意外/疾病身故保险金及意外残疾保险金责任免除按上述（1）至（8）执行；意外医疗保险金责任免除按（1）至（11）、（20）执行；住院医疗保险金责任免除按（1）至（20）执行。 4、索赔事项 如果被保险人发生保险事故，请注意到二级或二级以上公立医院就医,理赔时需提供理赔申请、意外事故证明（意外时需提供）、学生户口本复印件、监护人身份证明及与被保险人关系证明、诊断证明书、门诊病历、出院小结（住院时需提供）、医疗费用原始发票、费用清单、银行账户等。 5、医疗补偿原则 意外