腹腔镜腹股沟疝修补术并发症预防和处理.pdf

腹腔镜腹股沟疝修补术并发症的预防和处理 李健文 郑民华 上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 上海市微创外科临床医学中心200025 术中并发症 一、血管损伤 1．腹壁下动脉损伤：TAPP在切开腹膜时要注意不要损伤腹壁下动脉；TEP在建 立腹膜前间隙时，层次应该在腹横筋膜浅层与腹膜之间，而不应该在腹横筋膜的深 浅两层之间，如果层次分离过浅，可能会引起腹壁下动脉的悬挂或损伤。腹壁下动 脉损伤时电凝止血是无效的，用钛夹止血可能是唯一的办法。 2．死亡冠(死亡环)损伤：是“异常闭孔动脉支”，因其两端都与动脉相连， 一旦损伤，与闭孑L动脉相连的一端会退缩到闭孔内而不易发现，引起术后阴囊的大 血肿，甚至有死亡的报道，所以称为“死亡冠”(CoronaMortis)，因其从股静脉内 ofDeath)。损伤大多 侧、耻骨梳韧带的后面环状通过，又称为“死亡环”(C；rele 发生在将补片与耻骨梳韧带固定的时候，可用电凝止血。 3．髂外血管损伤：髂外动静脉位于输精管和精索血管围成的三角形间隙内，这 是一个危险的区域，又称“危险三角”(Doom三角)损伤后会引起致命的出血。 4．精索血管／子宫园韧带损伤：病史较长的患者，有时疝囊与精索血管以及腹 膜前脂肪等组织粘连致密，在剥离时会损伤精索血管或其分支。精索血管损伤后可 用电凝或钛夹止血，尽可能不要夹闭或切断精索血管，否则睾丸的血供会受到影响。 女性患者，子宫园韧带与腹膜的粘连是非常致密的，要将两者完全分离比较困难。 与男性不同，女性患者不强调子宫园韧带的“腹壁化”，可将补片剪一开口，饶过子 宫园韧带后平铺在其后方，可减少子宫园韧带损伤的几率；也可切断子宫园韧带， 但会引起子宫的下垂。 5．耻骨后静脉丛损伤：耻骨后静脉丛位于在耻骨结节和耻骨支下方的深面，向 会阴方向汇集成阴茎背侧静脉丛，有时非常粗大，损伤后不易止血。在分离耻骨膀 胱间隙(ReztiUS间隙)时只要不深过耻骨支的纵轴面就不会损伤耻骨后静脉丛。 一旦损伤，只能压迫止血。 二、神经损伤 精索血管的外侧和髂耻束的下方有个区域被称为“疼痛三角99F有股外侧皮神经 73 和生殖股神经的股支穿过，严禁在此区域内钉合补片。 三、输精管损伤 病史较长的患者，输精管与腹膜前脂肪以及腹膜等组织粘连致密。在剥离疝囊 时会引起损伤。 四、肠管损伤 肠管损伤的发生率大约为0．15％，当疝内容物没有完全回纳或滑疝时，在钳持 或横断疝囊时有可能损伤肠管，建议有任何疑问时，可在手术结束后再进入腹腔内 观察，如有损伤。及时予以修补。 五、膀胱损伤 TEP中，当腹膜前间隙建立成功以后，膀胱自然的就进入视野的下方，不易损伤； TAPP中，如果在脐内侧韧带的内侧切开腹膜，就有可能损伤膀胱，此外，在由外向内 分离耻骨膀胱间隙时，要注意不要进入膀胱周围的脂肪层内，否则有可能损伤膀胱的 浆膜。在有下腹部尤其是前列腺手术史的患者，耻骨膀胱间隙粘连致密，强行分离会 增加膀胱损伤的几率。 术后并发症 一、血清肿 血清肿发生率约为5％嘲。较小的血清肿热敷后可自行消退，无需处理，较大的 可行穿刺，1-2次后愈，穿刺时严格掌握无菌原则，以免引起感染。不要把血清肿 误认为是复发而进行不必要的手术，血清肿表现为质地较硬的囊性感觉，不能回纳， 可与复发鉴别。 二、神经感觉异常 神经感觉异常有暂时性感觉异常和持续性感觉异常两种类型，可能是与“疼痛 三角”内过度分离、补片或疝钉刺激股外侧皮神经和生殖股神经股支有关，表现为 神经分布区域内的疼痛和麻木，一般于术后2’4周内自行消失，无需特殊处理。持 续性神经感觉异常是真正的神经损伤，大多发生在疝固定器钉合补片的时候，表现 为持续性慢性神经痛，处理相当棘手。 三、尿潴留 是不需要插导尿管的，术后6小时无法自行排尿可按一般的尿潴留处理。 四、慢性疼痛 持续3个月以上的疼痛可以称为“慢性疼痛”，发生率大约在0．3％一3％之间。慢 性疼痛的治疗效果