ACEI和ARB与高血压及相关疾病的合理治疗.ppt

ACEI及ARB与高血压及相关疾病治疗 北京大学人民医院心内科 李帮清 内容提要 传统理论与无法解释临床证据 即使连续使用长达数年，ACEI依然持续、平稳降低血压 ACEI拥有ARB无可逾越的循证医学证据，使用时间愈长，降低心、脑、肾不良事件愈显著 ？ Ang-(1-7) 血管紧张素家族的重要成员 RAS系统中重要的七肽生物活性组分 通过特异受体介导其作用 作用不被AT1和AT2受体拮抗剂抑制 特异性受体拮抗剂：D-Ala－Ang-(1-7) 特异性受体： AT（1-7）受体 Ang-(1-7)的代谢途径 Ang-(1-7)对组织、器官的保护作用 Ang-(1-7)的生理作用 降血压作用 血管保护作用 血管扩张 抑制血管平滑肌细胞增殖 调节水、钠平衡作用 Ang-(1-7)小结 是血管紧张素家族重要成员之一 来源于Ang I, 被ACE降解失活，反过来又可抑制ACE活性 ACEI通过两条途径使Ang-(1-7) 升高 有降压、血管保护、调节水钠平衡作用 与缓激肽（BK）在血管保护方面有协同作用 激肽释放酶－激肽系统 缓激肽对组织、器官的保护作用 缓激肽（BK） 的主要功能 体内最强的扩血管物质之一 舒张冠状动脉，心脏血流量增加 ，射血功能增强 调节血管及非血管平滑肌功能 具有利尿利钠效应，参与水盐平衡调节 抑制ADH在集合管的水、钠重吸收效应 ADH：抗利尿激素 缓激肽（BK）与高血压 原发性、肾性高血压患者 内源性缓激肽不足 除原发性醛固酮增多症是因盐皮质激素增加导致高血压外，其它高血压都可能存在肾脏缓激肽释放不足 ACEI的降压作用与体内缓激肽水平升高有关 内容提要 JNC7— 唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证 ACEI与心室重构 SAVE 随机 双盲 安慰剂对照 卡托普利 2231人 随访42个月(24-60个月) 结果：卡托普利组总死亡危险降低19%；心梗复发危险降低25%； 由于心梗复发的死亡降低32% AIRE 随机 双盲 安慰剂对照 平行 雷米普利 2006人 随访15个月(6个月) 结果：雷米普利组总死亡危险降低27%；猝死危险降低30%；由于心衰的死亡降低18% TRACE 安慰剂对照 Trandolapril 1749人 随访24-50个月 结果： Trandolapril 降低心血管死亡、猝死和心衰进展的危险，相对危险度分别为0.75，0.76和 0.71。 抗动脉粥样硬化病变 降低胰岛素抵抗 粘附分子表达↓，LDL氧化↓，单核细胞移动及密度↓(J Cardiovascular Phar 1994) 改善内皮功能，↓PAI，↑tpa等作用 可能降低癌症的发生(Lancet 352:170,1998) Incident cancer↓ 28% Fatal cancer↓ 35% 内容提要 在高血压合并心力衰竭或有MI病史的患者,不耐受ACEI者 ARB可作为替代治疗 病例1 病例1 病例2 (门诊病例) 病例1 谢谢 使用ACEI后，通过缓激肽机制增加血流介导的血管扩张 Hornig等研究了10名志愿者静脉注射喹那普利拉（一种高组织亲和力的ACE抑制剂），伴随或不伴随B2 受体阻滞，对于血管作用的变化。 29 结果ACE抑制剂增加了内皮依赖性的血管扩张功能，而与B2 受体阻滞剂联合注射时则减少。 此发现表明组织缓激肽与ACE抑制剂的血管作用有关。此外，当B2 受体阻滞剂在基础条件下注射时，某些内皮依赖性的血管扩张功能丧失了，这说明局部缓激肽的活性作用是生理性血流调节机制的组成部分。 ACEI抑制ACE后 （1）阻断Ang-(1-7)降解； （2）Ang I 水平升高，转化为Ang-(1-7)增加 研究证实： AngⅠ不仅可以在ACE的作用下生成Ang Ⅱ，还可以在特异性肽链内切酶的作用下生成Ang-(1-7)。而Ang-(1-7)可被ACE降解为无活性的多肽。 阻断Ang-(1-7) 受体使盐耗竭高血压大鼠的血压升高 Content Points: 内容要点： 无盐饮食可刺激RAS的活性并增强ACEI和ARB类药物的抗高血压作用 给清醒状态的已维持12天的低盐饮食的自发性高血压大鼠静脉注射选择性AT(1-7) 受体阻滞剂 [(D-Ala)-Ang-(1-7)]，产生了剂量依赖型的动脉血压升高。24 AT(1-7) 受体拮抗剂对于盐摄入正常的高血压动物则没有影响。 这些发现表明Ang-(1-7)调节Ang II升压作用的内在机制与饮食盐的摄入量有直接关系。 缓激肽：逆转左室肥厚的重要因子 Linz等通过结扎大动脉诱发大鼠出现高血压和左心室肥厚