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卒中患者肠内营养支持的护理

2卒中发病后特点卒中后吞咽障碍及营养不良是卒中常见的并发症卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素卒中后吞咽障碍的发生率为37％~78％病死率增高生活依赖比例增加住院时间延长治疗费用增加再次入院率增加 卒中后营养不良的发生率

3专家共识尽管部分患者吞咽困难可在卒中后1个月内恢复，但是卒中早期的吞咽困难将明显增加患者误吸及肺炎的风险减少经口进食的量，导致脱水、电解质紊乱及营养不良，增加卒中患者的死亡率和不良预后。不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用PEG（经皮胃镜下胃造口术），如果需要长期（大于4周）肠内营养，可酌情考虑PEG喂养对于营养状况良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要给于口服营养补充。对存在营养不良且无吞咽障碍者口服营养补充可能会改善预后。

4营养不良卒中前就存在营养不良吞咽障碍，不恰当的鼻饲脑损伤后机体处于高分解状态脑干、下丘脑功能紊乱所致的神经内分泌和胃肠动力学异常病后缺乏适当的营养供应营养不良的急性卒中患者，其并发症的发生率（肺炎及肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓及其它并发症）显著高于营养正常的患者与营养正常的患者相比，营养不良的患者其6个月病死率或严重残疾率更高卒中后营养不良的原因

5专家共识肠内营养降低卒中后不良转归风险国内学者研究显示，早期肠内营养支持能改善急性卒中患者近期预后，减少营养不良的发生率及病死率。危重病患者应选择EN危重病患者胃肠功能和结构可耐受EN时应选择EN，因为它可获得与PN相似的效果，而且在全身性感染等并发症及费用方面优于PN

6营养支持营养支持肠内营养（EN）通过喂养管经胃肠道途径肠外营养（PN）通过外周或中心静脉途径

7肠内营养的目的肠内营养的目的不是为了纠正负氮平衡,改善营养状况而是为了维持胃肠道功能控制炎症反应避免因禁食引起的肠道屏障功能破坏继发肠道菌群失调,调节内毒素移位重症患者在内的卒中患者尽可能在24h--48h内开始早期肠内营养

8肠内营养的适应症肠内营养的适应症胃肠功能正常,但营养物摄入不足或不能摄者(昏迷、烧伤/创伤、感染、大手术后危重病人)胃肠道部分功能不良者,如消化道瘘、短肠征(大量小肠切除术后)等胃肠功能基本正常但合并其他脏器功能不良如糖尿病或肝、肾衰竭者纠正营养不良先天性氨基酸代谢缺陷

9肠内营养的禁忌症肠内营养禁忌症小肠广泛切除后早期(1个月内)和空肠瘘;处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者;急性重症胰腺炎急性期急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗年龄3个月的婴儿

10肠内营养肠内营养实施过程中，我们需要关注：体位喂养速度病人的耐受

11营养液的保存方法肠内营养液存放在避光、阴凉、干燥的环境；瓶装的营养液打开后常温下放置时间不要超过4小时，2℃-10℃条件下放置不超过24小时。开放式输注易引起病人的腹泻

12管饲喂养途径选择小于4周鼻胃管鼻肠管胃造口十二指肠/空肠造口管饲喂养途径选择大于4周选择管径较细的NG，可减少膈肌的刺激

13管饲喂养的方式输注方式优点缺点适应症一次性输注（推注）操作简单并发症多，耗费劳力重症患者禁用间歇性重力滴注操作简单患者有较多的活动时间胃肠道并发症仍较多适用于鼻饲喂养的患者连续输注并发症较少，营养吸收较好危重病人及胃空肠造口肠内营养输注方式比较大多数情况下建议使用持续滴注方式、进行管饲喂养，并使用肠内营养泵；可以精确控制输注速度和输注量，避免快速灌注引起的胃肠道并发症；稳定患者血糖水平，改善肠内营养耐受性；保证输注剂量的完成、提高肠内营养的治疗效果

14管饲喂养的方式肠内营养液输注要求◆速度从慢到快，当日20-50ml/h、次日80-100ml/h◆浓度由低到高，渗透压低于450mosmol/L◆温度可以常温下输注,必要时可以加热，注意保持适宜温度◆用法从少到多,首日500ml，尽早2-5天达到全量

15开始肠内喂养前的注意事项开始肠内喂养前的注意事项确认喂养管仍在正确位置方法:PH试纸、X线摄片病人头部抬高至少30度测量所需的长度和标记管道的刻度：置管深度45~55cm(基础护理学）临床65一75cm.必要时喂养前检查病人胃潴留量

16肠内营养的开始输入◆无须稀释EN制剂◆稳定的患者24-72小时内达到目标◆管饲的患者出现胃肠道不耐受时。需严格控制肠内营养起始速度，建议10-20ml/h起始，根据耐受情况逐渐增加速度，每4-6h增加10-25ml/h