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2024肝癌免疫治疗相关肝损伤诊断与管理（附图）

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。系统抗肿瘤治疗，尤其是基千免

疫检查点抑制剂(immunecheckpointinhibitors,ICis)的联合治疗，

s

已成为不可切除肝癌最常用和最主要的治疗手段。但随着ICi的广泛应

用，免疫相关不良事件(immune-relatedadverseeventirAE引

,)也

起了临床的重视。

一、肝细胞癌免疫治疗现状

(hepatocellularcarcinoma,H

肝细胞癌CC)治疗已经进入免疫治疗时

代，国内外不断涌现出很多免疫治疗的方案和新药，日益完善的临床数据

也

使治疗策略不断丰富和完善。目前HCC免疫一线治疗用药模式广泛，

从单药到联合方案百花齐放，包括免疫单药、免疫联合多靶点酪氨酸激酶

抑制剂(tyrosinekinaseinhibitor,KIT)、免疫联合抗血管生成药物、

双免疫联合治疗、系统治疗联合局部治疗等方案。

以免疫治疗为基础，目前靶免联合治疗已经成为国内外肝癌治疗的一线治

A方案）、信迪利单抗＋贝伐珠

疗方案。阿替利珠单抗＋贝伐珠单抗(T+

单抗（双达组合）、卡瑞利珠单抗＋阿帕替尼（双艾组合）、度伐利尤单

抗＋替西木单抗（IO方案）等联合方案引起广泛关注，治疗有效率为

20%-30%，但对千肝癌转化和内科治疗有效性的考量还远远不够，是临

床工作中的—个难点和热点。

与前代药物相比，当前的肝癌治疗方案在临床疗效上取得了显著提升，不

仅增强了局部控制效果，而且不良反应也有所减少。然而，基千循证医学

和个体化治疗的原则，我们仍需关注治疗的性价比和安全性。许多与肝硬

化相关的肝外疾病引起的症状难以与irAEs区分，并可能协同作用使器官

功能恶化。

HCC通常与慢性HCV或HBV感染、酒清性或非酒精性脂肪性肝炎等引

起的慢性肝病有关。因此，大多数HCC的病程是在慢性炎症和进行性肝

纤维化的背景下发展的。为了确保免疫治疗的临床合理性和安全性，多学

科会诊(MDT)显得尤为重要，其中肝病专家的参与对千评估肝脏功能和

制定抗病毒治疗策略尤为关键。

免疫检查点抑制剂引起的肝脏irAE,称为免疫介导的肝炎

(immune-mediatedhepaitis,IMH)。与笚充治疗方式引起的直接性

肝损伤或经特异性药物治疗引起的肝损伤不同，IMH为间接由汗损伤，主

要由机体免疫反应增强所致。无特征性表现，定期肝功能检查可以发现，

ALT、AST升高，伴或不伴TBil或ALP升高。肝癌患者肝炎的发生率较其

他瘤种稍高。现有的irAE管理指南尚未单独对肝癌和肝硬化患者进行毒性

评估。潜在的肝脏疾病对诊断和治疗的挑战，包括irAE发现晚、检查不充

、

分和治疗延迟过度诊断和ICis不适当中断免疫抑制治疗引起的并发症

以及治疗成本增加。

二、免疫相关不良反应发生的机制与特点

不同系统治疗不良反应特征差异明显。肝癌靶向药物常见不良反应有皮

疹、腹泻、高血压、蛋白尿、手足综合征等，进