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骨髓增生异常综合征（MDS）诊断与鉴别诊断

MDS的基本诊断及其分类是基于结合临床特征、全血细胞计数、外周血和骨髓形态学检查。因此判断MDS病变性质及其演变的实用方法是血液骨髓细胞学检查以及骨髓组织病理学检查。流式免疫表型、细胞遗传学和分子检查的互补性及其诊断的重要性也受到重视。

一、诊断指标与排除性指标

1、全血细胞计数

连续的全血细胞计数(completebloodcount，CBC)以确认血细胞减少及其程度，分析持续性血细胞减少和(或)渐进性血细胞减少的病史。尽管IPSS-R中把中性粒细胞减少的预后阈值降到0.8×109/L，但WHO定义的血细胞减少仍为原来IPSS的阈值(血红蛋白＜100g/L，血小板＜100×109/L，中性粒细胞绝对数＜1.8×109/L)。

需要注意的是极少数MDS病例的血细胞减少水平较轻微，但至少存在一种血细胞减少。如有MDS的形态学特征和(或)细胞遗传学特征的患者，可以轻度贫血(Hb男性130g/L、女性120g/L)和轻微血小板减少；又如，在MDS伴单一5q-或inv(3)(q21.3q26.2)或t(3;3)(q21.3;q26.2)病人中，血小板计数可以增高(≥450×109/L)。还应注意的是，某些种族中性粒细胞正常范围低于1.8×109/L，仅有中性粒细胞减少，应谨慎解释。

MDS-U类别中，仍包括单系病态造血或孤立del(5q)并有全血细胞减少的类型，这些病例的外周血细胞计数，必须全部低于WHO规定的上述阈值。在MDS的发病过程中，常有一个红细胞参数变化的参考性指标，即MCV逐渐增加而Hb逐渐下降。

查看并分析形态学复查的原始细胞％。检出原始细胞2%～19%，均属都是MDS-EB类型。有时血片原始细胞高于骨髓涂片，此时血片的原始细胞百分比对诊断更有重要影响。当发现原始细胞≤1％时，重复血常规以确认是否有原始细胞。对外周血1％原始细胞，骨髓＜5％原始细胞的患者，WHO定义了一种新的MDS不能分类型(MDS-U)。

由于单次检测的1％原始细胞可能不具重现性，规定至少在两个不同时机得到这一结果，并根据这一主要标准诊断这一新增的类型。当骨髓原始细胞＜5%而外周血原始细胞2%～4%者应诊断为MDS-EB-1。

对血细胞严重减少患者，需要确定外周血原始细胞百分比时，最好取外周血白细胞层涂片。另外，涂片和染色的质量在评估病态造血中很重要，标本质量差可能会导致病态造血的误判。如果抗凝标本放置2小时以上而制备的涂片常有细胞形态的改变。检出明显的病态粒细胞需要疑似MDS。同时关注血液单核细胞绝对数，当≥1.0×109/L时则需要支持MDS/MPN诊断。

2、骨髓形态学检查

形态学诊断中的四大指标是原始细胞、病态(造血)细胞、环形铁粒幼细胞和骨髓活检。

首先是骨髓原始细胞的确认与百分比计数，≥5%、≥10%是诊断MDS-EB的最重要和最主要的数值指标，具有单独的诊断价值，其意义比检出病态(造血)细胞(≥10%)者为大。原始细胞增多及其增多程度也是评判髓系肿瘤(白血病)细胞直接的实质性原则。制备良好的骨髓涂片、印片和外周血涂片得到可靠的原始(粒)细胞比例，对定义或分类MDS起关键作用。

MDS患者原始细胞增多（≥2%）约占一半左右，明显增多（≥5%）约占1/3。原始细胞形态多有异常，但也可以正常。有时原始细胞颗粒较多，但其异形性明显，依然具有相似的意义；有时骨髓细胞极少，但出现侏儒样原始细胞。检出由≥3个原始细胞组成原始细胞簇，尤其在印片中，意义重要，除了诊断还可提示患者极易转化为急性白血病，甚至在短时期内发生。

当伴多系病态造血和外周血原始细胞2%～4％，骨髓原始细胞5%～9%或＜5%～9%且无Auer小体；外周血原始细胞5%～19%或骨髓原始细胞10%～19%，有或无Auer小体；外周血原始细胞占1％和骨髓原始细胞＜5%的无Auer小体时，分别是诊断性归类为MDS-EB-1、MDS-EB-2和MDS-U的指标。

其二，骨髓病态造血及其系列受累的确认与百分比的计数(单系还是多系)，即评判血细胞减少有无伴随病态造血的形态学，而评定病态造血形态学表现的最低数量界定为10%。骨髓病态造血是诊断原始细胞不增多型MDS的最重要和最主要的形态学指标，它是除原始细胞外提供骨髓异常增生的另一证据。

病态造血细胞数量规定易而评判不易，最近，国际MDS形态学工作组(IWGMMDS)对3种粒细胞病态造血作了修订：

●将异常大中性粒细胞(类巨变)改称为巨大分叶核中性粒细胞(macropolycytes)，且规定至少为正常中性分叶核粒细胞大小的2倍；

●将胞质颗粒减少或无颗粒定义为胞质颗粒减少至正常细胞的2/3；

●将胞核棒槌小体(4个以上，非性染色体相关的)、异常染色质凝集和非假性Pelger-Hüet样核叶异常的其他核形