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中医医院

医疗技术备案申请书

申请技术名称：穴位贴敷

申请科室：针灸推拿科

负责人：

申请日期：2018年06月06日

联系：

系邮箱：

—

承诺书

一、本申请书的内容均为真实信息；

二、严格依据《医疗技术临床应用治理方法》的有关规定，建立和完善技术应用

的规章制度和操作标准，确保医疗安全；

三、准时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期承受评估；

四、如应用期间发生《医疗技术临床应用治理方法》第四十一条所规定情形的

，马上暂停临床应用并上报医务科；

五、如应用期间发生《医疗技术临床应用治理方法》第四十四条所规定情形的

，报请医务部打算是否需要重进展医疗技术临床应用力量技术审核。

六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用力量技术审核时间未满

12个月的不再申请。

工程负责人签章:

科室负责人签章:

年月

提交材料说明

一、《申请书》各项内容，必需实事求是，表达明确、严谨，字迹清楚旦立I立.

易辨；

二、“申请工程所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的

诊疗科目。

三、“综合技术状况”栏，是指所在科室开展的与该申请工程相关并能表达医疗技

术水平的技术；

四、需要提交的附加材料：

1、开展该工程科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称

证书》和符合要求的培训证书等复印件；

2、与本工程相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注

册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业

许可证》复印件；

3、申请技术工程相关的治理制度和质量保障措施、诊疗护理标准、感染治理规范

、消毒技术标准及与诊疗相关的应急预案；

4、与申请技术工程相关的《知情同意书》；

五、提交材料制作要求：

1、使用A4纸双面打印或复印：按上述挨次排列装订成《申请书》一册1份；

附加材料1份。

2、《申请书》与附加材料须制作电子文档一份〔各种证件复印件须扫描制成

JPG文件〕。

、工程所在科室状况

〔一〕科室人员状况

卫生技术人员

总其他

职医生护