内科学心包疾病.ppt

四、心脏损伤后综合征有心脏手术、心肌梗死、心脏创伤史等。临床表现发热、心前区疼痛、白细胞增高、血沉加速等。心包炎可以是纤维蛋白性，也可为渗出性；积液常为浆液血性，可发展为心脏压塞。症状一般在心脏损伤后2周或数月出现，可反复发作。本病有自限性。一般只需休息及对症治疗；糖皮质激素对消除症状甚为有效；如有心脏压塞，可行心包穿刺抽液。本综合征发病机制尚不清楚，可能是心脏损伤后的自身免疫性过程，抗原来自受损的心肌组织。第29页,共51页，2024年2月25日，星期天五、化脓性心包炎由胸内感染直接蔓延、膈下或肝脓肿穿破等而来；少数也可由血行细菌(败血症)播散所致。初起时为纤维蛋白性，然后转为脓性。常见致病菌为葡萄球菌、革兰阴性杆菌和肺炎球菌。临床上有发热、白细胞增多及毒血症表现，同时可有呼吸困难、颈静脉怒张或心脏压塞。化脓性心包炎常为其原发病所掩盖而易被漏诊。心包穿刺是诊断本病的主要手段，应用有效抗生素和心包切开引流为主要治疗措施。第30页,共51页，2024年2月25日，星期天诊断和鉴别诊断根据临床表现、X线、心电图及超声心动图检查可作出心包炎的诊断，然后需结合不同病因性心包炎的特征及心包穿刺、活体组织检查等资料对其病因学作出诊断。第31页,共51页，2024年2月25日，星期天心包穿刺常用部位第32页,共51页，2024年2月25日，星期天预后急性心包炎的预后取决于病因，也与是否早期诊断及正确治疗有关。结核性心包炎如不积极治疗常可演变为慢性缩窄性心包炎。第33页,共51页，2024年2月25日，星期天第二节缩窄性心包炎第34页,共51页，2024年2月25日，星期天定义缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使心室舒张朗充盈受限而产生一系列循环障碍的病征。第35页,共51页，2024年2月25日，星期天病因缩窄性心包炎继发于急性心包炎，其病因在我国仍以结核性为最常见，其次为急性非特异性心包炎、化脓性或创伤性心包炎后演变而来。少数与心包肿瘤、及放射性心包炎等有关。也有部分患者其病因不明。第36页,共51页，2024年2月25日，星期天病理急性心包炎后，随着积液逐渐吸收可有纤维组织增生、心包增厚粘连、壁层与脏层融合钙化，使心脏及大血管根部受限。心包增厚可为全面的，也可仅限于心包的局部。心脏大小仍正常，偶可较小；长期缩窄，心肌可萎缩。心包病理显示为透明样变性组织，为非特异性；如有结核性肉芽组织或干酪样病变，提示为结核性病因。第37页,共51页，2024年2月25日，星期天病理生理心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，心室舒张期充盈减少，使心搏量下降。为维持心排血量，心率必然增快；同时上、下腔静脉回流也因心包缩窄而受阻，出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿等。吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力，因此静脉压反而增高，形成了吸气时颈静脉更明显扩张的现象，称Kussmaul征。第38页,共51页，2024年2月25日，星期天临床表现第39页,共51页，2024年2月25日，星期天心包缩窄多于急性心包炎后1年内形成，少数可长达数年。常见症状为呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀满或疼痛；呼吸困难为劳力性，主要与心博量降低有关。第40页,共51页，2024年2月25日，星期天体征有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿、心率增快。可见Kussmaul征。患者腹水常较皮下水肿出现得早且明显得多，这与一般心力衰竭中所见者相反。产生这种现象的机制尚未肯定，可能与心包的局部缩窄累及肝静脉的回流以及与静脉压长期持续升高有关。第41页,共51页，2024年2月25日，星期天心脏体检可发现：心尖搏动不明显，心浊音界不增大，心音减低，通常无杂音，可闻及心包叩击音；后者系一额外心音，发生在第二心音后0.09—0.12秒，呈拍击性质，系舒张期充盈血流因心包的缩窄而突然受阻并引起心室壁的振动所致。心律一般为窦性，有时可有心房颤动。脉搏细弱无力，动脉收缩压降低，脉压变小。第42页,共51页，2024年2月25日，星期天实验室检查X线检查示心影偏小、正常或轻度增大，左右心缘变直，主动脉弓小或难以辨认；上腔静脉常扩张，有时可见心包钙化。心电图中有QRS低电压、T波低平或倒置。超声