医疗机构终末病案质准评分标准(参考).pdfVIP

陕西省医疗机构终末病案质准评分标准

项

检查内容扣分项目扣分理由

目

一般项目未填写项目每缺项扣分；项目填写错误同

首页所有项目出院时必须完整、准11

确、规范填写，栏目中没有可填写等处理。

内容的，填写“”。

-3项以上未填写视为丙级病历。单项否决

诊断填写规范，编码准确。主要诊

出院诊断、病理诊断空缺或与病历内不符扣分。

5

断选择正确。

一

药敏如实填写，与病历内容一致。有药物过敏未填写或填写与病历内容不一致扣分。

5

、

首血型填写正确。血型、血型填写错误，为丙级病历。单项否决

ABORh

页

打印病历，签字应有机打姓名并如实手签名，未手签名每

项扣分。

签字规范，字迹清楚易辨认。3

模仿签名为丙级病历。单项否决

手术操作填写规范，编码准确。手术及操作未填写扣分。

5

离院方式填写正确。离院方式填写错误扣分。

3

一般项目填写规范、完整、准确。一般项目：分项，项目填写错误同等处理。

1/

二

出院记录内容完整，与病历一致。入、出院诊断空缺或与病历内不符扣分。

5

、

出住院情况记录准确，简洁明了。出入院时主诉及情况、住院后的检查及治疗、出院时情况及

院

/院医嘱体、详实。医嘱内容有误或者记录不完善的酌情扣2~5分。

死

签字规范，字迹清楚易辨认。医师未签名扣分。

亡3

记

缺出院死亡记录（产科无新生儿出院记录、新生儿脚印及

录内容完整，无缺页。/单项否决

性别错误），为丙级病历。

一般项目完整、准确、规范。一般项目：每缺项，扣分，项目填写错误同等处理。

11

病历完成三时间小于小时。病历完成时间大于小时，为丙级病历。单项否决

2424

主诉、现病史记录不规范；记录内容不详细、混乱、矛盾

主诉现病史规范、详细、条理清楚。

等；酌情扣2~10分。

既往史、个人史、家族史内容完整，既往史、个人史、家族史记录内容遗漏