危重病人评估识别与相关支持治疗.ppt

*PTE溶栓治疗注意事项溶栓疗法出血发生率为5～7％，致死者约1％。绝对禁忌证有活动性胃肠道出血，两个月内的颅内出血，颅、脊柱术后。相对禁忌证主要的有10天内外科大手术、分娩，近期严重胃肠道出血，肝肾功能衰竭，严重创伤及高血压患者收缩压≥26.7kPa（200mmHg），舒张压≥14.7kPa（110mmHg）；次要的有心肺复苏，左房血栓，感染性心内膜炎，肝肾疾病，出血性疾病，妊娠及糖尿病出血性视网膜炎等。第53页,共59页，2024年2月25日，星期天*（八）危重病人的镇静镇痛恰当的镇静镇痛能减少病死率，帮助病人顺利地渡过危险期镇静的作用①提高病人的舒适程度②减少病人的应激反应③便于进行特殊治疗操作。镇静的指征包括：①机械通气②昏迷病人③ICU躁动综合征④诱导睡眠等。镇痛的作用①疼痛使交感神经兴奋性增高，因此使心率加快，心肌耗氧量增加②疼痛使胃肠道动力减弱，甚至引起胃肠道并发症③疼痛尚可限制咳嗽和深呼吸并加重机体的应激反应，临床上在胸部和上腹部手术的病人时常遇有不同程度肺不张和缺氧的情况。第54页,共59页，2024年2月25日，星期天*镇静镇痛要点镇静要在镇痛的基础上实施必要时可联用肌松剂镇静程度的评估镇静镇痛药物的选择及具体应用咪唑安定、丙泊酚、氟哌啶醇、芬太尼、吗啡、维库溴胺等第55页,共59页，2024年2月25日，星期天*（九）导管相关性菌血症的认别与处理危重病人常留置导尿管、深静脉导管等。这些导管随时有感染的风险。当患者不明原因出现高热、畏寒、寒战，应高度怀疑导管相关性菌血症。除对症处理外，应立即更换或去除相关的导管。并作导管头细菌掊养和血培养。导管相关性菌血症常见病源菌为表葡和克柔，调整抗生素。第56页,共59页，2024年2月25日，星期天*（十）其它顽固低血糖、低血压、低体温、心律失常原因不明的意识障碍难以纠正的水电解失衡有长期应用或短期大剂量应用糖皮激素史腺垂体危象、皮质功能不全、低T3综合症等第57页,共59页，2024年2月25日，星期天*总之人体是一个整体，危重病人各个器官的损害相互联系、相互影响，正确评估各个脏器功能，抓住疾病的主要矛盾，探素最佳治疗的平衡点并及时合理干预，阻止疾病的发展，能最大程度降低患者死亡率和致残率。ICU医护人员不仅要具备坚实的理论基础，还应具备丰富的危重病救治的临床经验，同时把理论与实验相结合，注重细节的把握，实施个体化治疗，才能让危重病人得更好的治疗。ICU是一门新兴的学科，需要我们不断地学习、探索、总结。第58页,共59页，2024年2月25日，星期天*感谢大家观看第59页,共59页，2024年2月25日，星期天*休克的治疗脓毒症休克、低血容量休克为例休克6小时复苏目标：液体复苏使CVP达12cmH2O或以上（补什么？）尿量0.5ml/h以上MBP达65mmHg以上输红细胞或血管活性药物应用使混合静脉血氧饱和度达70%以上6小时不能达到上述标准叫复苏失败，病情可能进一步恶化。DIC？MODS？第21页,共59页，2024年2月25日，星期天*谨防DIC！突然出现在原发病中难以解释的大量或广泛的出血血液凝固障碍难以纠正的顽固性休克,血小板进行性下降血管内栓塞及器官功能衰竭急性的症状以大量出血为主慢性的以栓塞为主，而可无明显的大量出血第22页,共59页，2024年2月25日，星期天*DIC诊断标准一、国内诊断标准（一）临床表现1．存在易引起弥散性血管内凝血（DIC）的基础疾病2．有下列两项以上表现。（1）多发性出血倾向。（2）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。（3）多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。（4）抗凝治疗有效。（二）实验室检查1．主要诊断指标：有下列3项以上异常：（1）血小板数低于100×109／L或呈进行性下降（肝病DIC时血小板数低于50×109／L）。（2）血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或呈进行性下降或＞4g/L（肝病DIC时＜1g/L以下）。（3）3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L（肝病DIC时超过60mg/L)；（4）凝血酶原时间缩短或延长3秒以上，或呈动态变化；或活化的部分凝血活酶时间（APTT）缩短或延长10秒以上。（5）优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶原减低。2．疑难、特殊病例应用下列实验室检查1项以上异常：（1）因子Ⅷ:C降低、VWF:Ag升高，Ⅷ:C／VWF:Ag比值降低。（2）AT－Ⅲ：含量及活性降低。（3）血浆β－TG或TXB2升高。（4）纤维蛋白肽A（FPA）