医疗文书质量检查考核制度(2篇).pdf

病历等各种医疗文书是我院各级医务人员从事医疗活动的真实记

录。它不仅在科研、教学、法律取证等方面起着重要的作用，而且，

反映了各级各类医务人员在诊疗活动中的行为规范化水平，也体现了

医务人员的综合素质和工作作风。为了进一步全面提高我院医疗、医

技、护理文书书写水平，使我院文书质量的各个环节责任得以落实，

严把“书写关”“出科关”“归档关”，切实做好质量的检查考核工

作，使我院医疗文书质量持续改进，特制定本制度。

1.明确责任

（1）临床医师的“规范书写”责任。从患者入院至出院全过程的

有关文书书写，主管医师及其上级医师要严格按《病历书写规范》按

时保质完成，出现病历缺陷，按《医疗科室综合目标责任制考核方

案》和《医疗质量考核方案》中的有关规定进行扣分，责任人为主管

医师及其上级医师。

（2）科主任、科室质控小组严格“审阅出科”责任。科主任、科

室质控小组按诊疗常规、临床路径和各项制度规定完成查房、审批、

医疗安全等诊疗要求，同时____病历质量（环节质量），纠正病历中

存在的缺陷，如实评定病历等级，并做好记录，按时送交病案室。若

出科病历中有重度缺陷，责任人为质控小组成员，包括科主任，连带

主管医师及其上级医师。

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（3）病案质控专家组“再审阅上架”责任。病案室收集病历，

由院病案质控专家组再次严格____病历，做好缺陷记录，填写“病历

缺陷改正通知单”送回各科室改正。改正不配合，科主任、护士长和

主管医生、护士负责。如归档病历出现中、重度缺陷，由质控专家负

责，连带科主任、护士长。

（4）“处方____”责任。门诊医生按处方书写要求完成处方书

写，门诊药房做好各自处方的审核工作，药剂科每月抽查处方质量在

医疗例会上通报并上报医疗副院长、医疗考核组，若出现处方质量

中、重度缺陷，门诊药师及处方医师负同等责任。

（5）医技文书质量____责任。医技申请单书写要规范，各医技科

室要做好审核申请单工作，同时按要求书写报告单，否则环节质量检

查和终末质量检查查出缺陷，医技科室报告者负主要责任，连带科主

任（医技科室）。

（6）医院病案管理委员会“抽查病历”责任，医院质量管理委员

会定期抽查病历，并做好缺陷记录和改正工作，若病历中仍有严重缺

陷，主管医生、护士、科主任、护士长、质控医师、护士均负连带责

任。

2.考核标准

（1）病历书写基本规范

（2）住院病历质量评价标准（医疗部分）（3）护理文书质量评

价标准（4）各项医疗文书书写规范

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（5）____省医疗机构医疗缺陷判定标准（6）医疗科室综合目标

责任制考核方案3.实施方案

（1）各级质控小组，相关科室、委员会应严格按标准进行质量检

查。

（2）目标要求

①临床医师时刻按规范要求书写每一份病历、每一张处方、每份

申请单以及其它医疗文书。

②各科科主任、质控小组每月做好环节质量检查，每月汇总一

次，报送医务科进行考核。

③院病案质控专家组做好回收病历的终末质量检查，每月汇总，

及时报送医院医疗考核组进行考核。

④医疗考核组每月____人员定期、不定期下科室进行病历环节质

量检查，每季度进行一次病历质量大检查，做好汇总，作为考核依

据。⑤药剂科、各医技科室质控小组，每日对处方、各种检查申请单

进行审核，每月汇总报送医疗考核组进行考核。

⑥医院病案质量管理委员会每季度定期活动，做好病历质量抽

查、汇总，进而总结、提高。

4.责任处罚

（1）医疗考核组每季度对各临床、医技科室的质量缺陷问题进行

汇总、分析、评价和打分，达重度缺陷处罚____元人民币、中度缺陷

处罚____元人民币、轻度缺陷处罚____元人民币。处罚结果报财务科

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考核办，从绩效工资中扣除。处罚总额按主要责任承担____%和

连带责任承担____%扣除。

（2）对于一季度连续三次出现中、重度病历缺陷，或一次主要文

书（病历首页、入院记录、首次病程记录、术前讨论、术前谈话、手

术同意书、输血治疗同意书、手术记录、输血前检查、手术记录