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产科正常分娩病例2
住院病历
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科别：妇产科病房：01床号：02门诊号：住院号妇产科入院记录（第1次）过敏史：无
姓名：黄利性别：女年龄：28岁籍贯：河南省项城市/县
职业：务农婚配：已婚民族：汉入院日期：2012-07-03-12:00
现在住址：贾岭镇闫老寨行政村邮政编码：466233病史采取时间：2012-07-03-12:00
联系人姓名：王营与联系人关系：夫妻病史叙述者：本人
联系人住址：同上电话：可靠程度：可靠
主诉：停经九月余，阵发性腹痛腹疼三小时。
现病史：患者平素月经规则，停经一月余测早早孕试，提示：早孕。停经50左右出现恶心，呕吐等早孕反应，孕中期否认毒物及X线接触史；孕四月自感胎动至今,孕中，晚期无阴道流水及流血史，无头疼，头晕等症状，孕期顺利。三小时前出现阵发性腹痛，随来我院，发病来：饮食大小便基本正常，精神如常。
既往史：既往体健。否认肝炎、结核等其他传染病史及接触史，无手术及重大外伤史，无药物过敏史，否认输血献血史，预防接种随当地社会进行。
个人史：出生于原籍，务农，无外地长期居住史及疫地接触史，居住条件可，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：22岁结婚，夫妻关系和睦，爱人体健。
月经及生育史：14岁4-6/28-30，2011、09、28，量中等，色暗红，质稠，既往无痛经及月经不调史，孕2产1。
家族史：父母健在，家庭成员健康，否认家族遗传病及传染病史。
体格检查
T:36.5CP:82次/分R:21次/分BP:110/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清醒，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，未见异常分泌物。颈部对称，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双侧语音震颤正常，双肺叩诊音清，肺下界活动度正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点于正常范围内，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部情况见专科检查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如，四肢关节无畸形，双下肢无水肿。肛门及外生殖器正常。神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射尚未引出。
专科检查情况
患者神志清，精神可，心肺听诊无异常，腹彭隆，宫高：31cm，腹围;100cm,骨盆外测量：23-26-19-8.5cm,先露：头，胎位：LOA，胎心率：144次/分，胎儿胎心搏动好，呈钟摆律，胎动正常。胎儿体重：约3500克，现无宫缩，宫颈长约：1.5cm，容受3指。先露高低：-2，胎膜情况：未破，骶骨凹度：中弧，坐骨棘突：稍突,坐骨间经：约8.5cm，坐骨切迹：容三横指，阴道壁潮红，阴道内有多量白带。
实验室及诊断仪器检查
血常规示：暂缺
尿常规示：暂缺
乙肝两对半：暂缺
凝血四项：暂缺
住院医师：
2012-07-03-19:30
产后查房，产妇精神可，饮食可，二便正常，能下床活动，子宫收缩具体，脐下二横指，外阴稍红肿，新生儿健康，各种反射正常，家属要求出院，今日出院。
住院医师：
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