医疗机构质量管理九大委员会.pdf

目录一、医院质量与安全管理委员会（风险防控委员会）

二、医疗质量与安全管理委员会（医疗技术审核管委会）

三、伦理委员会

四、药事管理与药物治疗学委员会

五、医院感染管理委员会

六、病案管理委员会

七、输血管理委员会

八、护理质量管理委员会

九、医院设备管理委员会

主任（院长）：

副主任：

成员：

办公室：设在行政部

一、工作制度

1.在院长的领导下进行工作；

2.根据医疗、护理、后勤、财务等的实际情况及医院的要求,结合本院的实际情况,制定

质量与安全标准；

3.随时对医院各种质量、安全情况进行分析,及时研究提高质量和保障安全的方法和控

制手段；

4.对各管理委员会的工作情况进行督查、考核,每季度听取各管理委员会开展工作的情

况汇报；

5．医院质量与安全管理委员会每季度召开一次会议,协调各管理委员的工作,研究提高

医院质量和安全管理目标及计划；

6．委员会的工作应有完整的记录和档案备查（每月至少有一次记录）。

二、职责

1.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构,负责全院质量和安全

管理工作的指导、检查、协调,主任由院长担任,副主任由副院长担任。主任负责质量与

安全管理委员会整体工作，管理委员会日常工作由医务科负责。

2.医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括:医疗质

量与安全管理委员会、医学伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、感染管理委员

会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、设备管理委员会、医疗

事故鉴定委员会。

3.督促各管理委员会,按照医院总体质量和安全管理目标,认真研讨本领域内质量相关

问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。

4.听取各委员会工作报告,及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题,推进医院质

量与安全管理持续改进。

二、医疗质量管理委员会（医疗技术审核管委会）

任：

副主任：

成员：

办公室：设在医务科

一、工作制度

1.制订医院年度医疗质量计划和年终总结；

2.每周1次业务查房,及时发现问题,提出整改通知单,并追踪整改落实情况；

3.每月1次核心制度检查,落实医疗核心制度执行情况；

4.每月召开1次临床科主任会议,研究需要解决的医疗质量问题；

5．每月1次对全院临床科室医疗质量管理情况进行督查,并提出整改建议；

6.定期向主管领导汇报医疗质量状况；

7.做好质量分析,为院领导决策提供参考；

8.学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平；

9．委员会的工作应有完整的记录和档案各查（每月至少有一次记录）。

二、职责

1.在院长或业务院长领导下,负责医院医、药、护、技等的质量管理工作；

2.开展全员医疗质量教育,不断强化职工质量意识；

3.负责制定和修改医疗质量管理方案及各种质量考核标准；

4.负责制订各种质量管理措施,并检查落实；

5.定期召开临床科主任会议,研究需要解决的主要问题；

6.认真做好调查研究,做好质量分析,给院领导提供决策依据。

三、医学伦理委员会

主任（院长）：

副主任：

成员：

办公室：设在医务科

一、工作制度

医院医学伦理委员会的组成和工作相对独立,不受任何参与试验者的影响；

2.定期或不定期召开委员会工作会议,按照工作职责及任务开展医学伦理审查和评价工

作；要求每次到会人数不少于10人,其中相关专业委员、医院管理人员、法律人士、心

理学专家、代表社区利益的非医非药专业人员必须参加,并含不同性别的委员。必要

时，可邀请相关学科专业专家参会，听取他们的建议及意见，但没有投票权；

3.定期或不定期组织举办全院医学伦理学学术活动，宣传普及医学伦理学知识,进行医

务道德教育；

4.每半年组织一次全面工作检查，年终进行一年总结,并制订次年工作计划；5．委员

会的工作应有完整的记录和档案备查（每月至少有一次记录）。

二、职责

1.决定一项临床研究是否可以进行；

2.审查试验方案；

3.审查研究者的资格；

4.审查知情同意书及签署过程；

5.审查研究者手册；

6.审查试验方案的任何修改；

7.审查受试者入选方法，包括招募办法或广告；

8.接受严重不良事件报告；

9.应接受并遵循伦理委员会标准操作规程（SOP）；

10.及时召开会议审核或修改临床试验方案；

11.所有会议及决议均应有书面记录并经所有参加会议的委员签名；

12.书面记录应保存至临床试验结束后至少