急性冠状动脉综合征的抗凝治疗.ppt

感谢大家观看第63页,共63页，2024年2月25日，星期天肝素联用阿司匹林更为有效Therouxetal19880.010.10.110RiscGroup1980Cohenetal1990Cohenetal1994Holdrightetal1994Gurfinkeletal1995相关危险度汇总(95%CI:0.44-1.02)肝素联用阿司匹林更有利阿司匹林更有利相关危险度OlerA,etal,JAMA1996;276/10:811-815N=243N=399N=69N=214N=285N=143第31页,共63页，2024年2月25日，星期天低分子肝素随机对照试验的小结第32页,共63页，2024年2月25日，星期天1．低分子肝素与安慰剂的比较FRISC和FRISCII两试验设计比较低分子肝素安慰剂急性冠状动脉疾病阿司匹林＋低分子肝素可明显减少主要心脏事件的发生第33页,共63页，2024年2月25日，星期天2．低分子肝素与普通肝素的比较均显示皮下enoxaparin与静脉普通肝素比较，可明显减少主要心脏事件的发生FRIC和FRAXIS两试验是中性结果皮下应用的低分子肝素与APTT监测的静脉肝素比较， 在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素ESSENCE、TIMI-11B、FRIC、FRAXIS试验比较低分子肝素普通肝素第34页,共63页，2024年2月25日，星期天3．价效比值和社会效益考虑到应用低分子肝素无须特殊设备、无须监测、 可减少住院天数、减少出血合并症等不良反应、 并有可能减少心脏事件的发生，因此低分子肝素 并不一定增加病人的费用负担。第35页,共63页，2024年2月25日，星期天3．价效比值和社会效益ESSENCE试验还显示，应用低分子肝素的治疗费 用低于应用普通肝素。无须监测的优点使许多不具备监测条件的医院或 者社区，也能使有适应症的病人接受充分的抗凝 治疗，社会效益增大。第36页,共63页，2024年2月25日，星期天4．延长用药时间无益FRIC、TIMI-11B和FRAXIS试验都显示，与静脉 普通肝素比较，延长应用低分子肝素不增加新的 获益，反可增加大出血的发生率。FRISC和FRISCII试验显示，与安慰剂比较，延 长应用低分子肝素超过4~6周是不合理的，不能 带来额外的获益。第37页,共63页，2024年2月25日，星期天5．高风险高获益几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。高危因素包括：非Q波心肌梗死血清TnT或心肌酶增高入选的24小时以内有自发性心绞痛心电图ST段明显压低和心脏功能差的病人吸烟、女性和体重指数大的病人效果欠佳。第38页,共63页，2024年2月25日，星期天6．早期干预好于保守治疗FRISCII试验显示，在低分子肝素基础上早期 积极冠状动脉干预，可明显减少6个月到1年死 亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院 和以后再行冠状动脉干预的几率。冠状动脉成功干预后无须再使用低分子肝素。第39页,共63页，2024年2月25日，星期天7．荟萃分析短期LMWH与普通肝素（n=12171）OR0.85(95%CI0.70-1.04)死亡、心肌梗死下降15%长期LMWH与普通肝素（n=10000）OR1.04(95%CI0.79-1.37)死亡、心肌梗死无明显差别第40页,共63页，2024年2月25日，星期天对不同试验结果的分析和思考第41页,共63页，2024年2月25日，星期天1．每一种低分子肝素是不同的不同制剂的分子量和分子量范围不同，相应的抗 因子Xa/IIa活性比值是不一样的，因此，效果和 安全性可能存在一定程度的差别，彼此的试验结 果不能够相互替代是可以理解的。没有任何研究令人信服地探讨或证实以上差别， 怎样和在多大程度上影响临床试验的结果。第42页,共63页，2024年2月25日，星期天2．抗栓效果最主要取决于戊糖序列抗栓效果主要取决于戊糖序列。不同的抗因子Xa/IIa比值不能够解释不同试验结 果或制剂之间的差别，因为在一些情况下可能要 求抗因子IIa活性强些，另一些情况下可能要求抗 因子Xa活性强些。第43页,共63页，2024年2月25日，星期天3．试验设计和病人构成的差别，会严重影响试验的结果或者结论72小时以内有胸痛的病人ESSENSE和TIMI-11B两试验入选病人的要求：FRIC和FRA