居民健康档案全套表格.docx

附件2

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精选

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居民健康档案封面

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康档案

姓名：现住址：户籍地址：联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：

建档单位：建档人：责任医生：

建档日期： 年月日

精选

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附件3

附件3

精选

精选

个人基本信息表

姓名： 编号□□□-□□□□□

性 别身份证号本人电话

未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □

工作单位

联系人姓名

出生日期

联系人电话

□□□□□□□□

常住类型

户籍 2非户籍 □ 民 族

1汉族2少数民族 □

血 型

文化程度

职 业

1A型 2B型 3O型 4AB型 5不详/RH阴性：1否 2是 3不详 □/□

1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人

员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员

□

婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况

医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗

□

□/□/□

支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他

药物过敏史

暴露史

1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他

1无 有：2化学品 3毒物 4射线

□/□/□/□

□/□/□

1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤

疾病13其他□确诊时间年月/□ 确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□ 确诊时间年月/

疾病

13其他

□确诊时间

年

月/

□ 确诊时间

年

月/

□确诊时间

年

月

□确诊时间

年

月/

□ 确诊时间

年

月/

□确诊时间

年

月

手术

1无

2有：名称1

时间

/名称2

时间

□

外伤

1无

2有：名称1

时间

/名称2

时间

□

输血

1无

2有：原因1

时间

/原因2

时间

□

父

亲 □/□/□/□/□/□

母 亲

□/□/□/□/□/□

既往史

家

族史

兄弟姐妹

1无 2高血压

□/□/□/□/□/□

3糖尿病 4冠心病

子 女 □/□/□/□/□/□

5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤

7脑卒中

8重性精神疾病

9结核病 10肝炎

11先天畸形 12其他

遗传病史

1无2有：疾病名称 □

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

残疾情况 6智力残疾7精神残疾 8其他残疾

□/□/□/□/□/□

厨房排风设施1无

厨房排风设施

1无

2油烟机

3换气扇

4烟囱

□

燃料类型

1液化气

2煤

3天然气

4沼气

5柴火 6其他

□

精选

精选

1自来水

2经净化过滤的水

3井水

4河湖水

5塘水6其

□

饮水

厕所

他

1卫生厕所

2一格或二格粪池式

3马桶

4露天粪坑

5简易棚厕

□

禽畜栏

1单设

2室内 3室外

□

精选

精选

附件4

健康体检表

姓名： 编号□□□-□□□□□

体检日期

内容

症状

年 月 日 责任医生

检 查 项 目

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

体 温

呼吸频率身 高

腰 围

一

℃

次/分钟

cmcm

脉 率

血 压 左侧右侧

体 重体质指数

（BMI）

次/分钟

/ mmHg

/ mmHgkg

Kg/m2

般 老年人健康状态1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □

状 自我评估*

况 老年人生活自

1可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）

理能力自我评估3中度依赖（9～18分) 4不能自理（≥19分） □

*

认知功能*

认知功能*

2粗筛阳性，

简易智力状态检查，总分

老年人

情感状态*

粗筛阴性

粗筛阳性，

老年人抑郁评分检查，总分

□

锻炼频率

1每天 2每周一次以上

3偶尔

4不锻炼

□

1粗筛阴性 □