河南省城镇独生子女父母奖励扶助申请审核表.pdf

照

市县市、区街道乡、镇

片

居村委会院居民小组

申姓名性别年龄身份证号

请婚姻状况工作单位联系电话

人现户籍地家庭现详细地址

配姓名性别年龄身份证号

偶婚姻状况现户籍地联系电话

夫妻性被收养

姓名出生年月子女类型收养时间死亡时间

曾生别人身份

育及

收养

子女

情况

申请人退休证号退休金/养老金发放单位

其他情退休年月户口迁出/迁入本省年月

况信息养老保险类别户口迁出地

申请人郑重承诺：本人了解河南省城镇独生子女父母奖励扶助条件和有关要

求;没有违反计划生育号召和政策法规生育;没有违法收养子女;现已年满60周岁;

只有一个子女;未在其他地方享受同类奖励与扶助;自愿申请河南省城镇独生子女

父母奖励扶助;按照有关规定履行奖励扶助对象的义务;并对所提供情况与资料的

真实性负责任..

申请人签字并按指印：年月日

负责人公章：负责人公章：

年月日户籍年月日

作单

地居

位或现

村委

居住地

会核

居村委

实意

会证明

见

县级负责人公章：

卫生年月日

户籍地

计生

街道办

负责人公章：主管

事处乡、

年月日部门

镇初审

审核

意见

确认

意见

备注

说明：1.本表一式三份;申请人填写部分应由本人签名并按指印;相关单位应

填写具体情况和意见;由负责人签名并加盖公章..