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10001’
A9—2
预拌混凝土三方取样确认记录表
工程名称：宜宾高速公路客运站维修车间及倒班综合用房
致：屏山飞跃商品混凝土有限公司
我方将于2015年7月18进行桩基础1~13轴线的施工，请你方对混凝土试块取样成型
给予见证。
砼、砂浆数量设计强度
项目名称试块数量（组）取样成型日期
（m3）等级
桩基础1~13轴线111m3C3012015-7-18
屏山飞跃商品混凝土有限公司：
今收到你单位于2015年7月18日送来以上C30混凝土，经你我监理三方共同
见证，进行一组Ｃ30混凝土试块取样，核验无误。
取样见证人（签字）：
项目负责人签字）：承包单位盖（盖章）：日期：年月日
监理见证意见：
监理单位：
项目监理见证人：
日期：年月日
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批。建设、承包、监理单位各存一份
A9—2
预拌混凝土三方取样确认记录表
工程名称：宜宾高速公路客运站维修车间及倒班综合用房
致：屏山飞跃商品混凝土有限公司
我方将于2015年7月20进行桩基础12~17轴线的施工，请你方对混凝土试块取样成
型给予见证。
砼、砂浆数量设计强度
项目名称试块数量（组）取样成型日期
（m3）等级
桩基础12~17轴线97m3C3012015-7-20
屏山飞跃商品混凝土有限公司：
今收到你单位于2015年7月20日送来以上C30混凝土，经你我监理三方共同见
证，进行一组C30混凝土试块取样，核验无误。
取样见证人（签字）
项目负责人签字：承包单位盖（盖章）：日期：年月日
监理见证意见：
监理单位：
项目监理见证人：
日期：年月日
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批。建设、承包、监理单位各存一份
A9—2
预拌混凝土三方取样确认记录表
工程名称：宜宾高速公路客运站维修车间及倒班综合用房
致：屏山飞跃商品混凝土有限公司
我方将于2015年7月2
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