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第十九届青少年机器人竞赛
创意比赛申报表
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项目名称：
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申报者：
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申报者所在学校：
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申报者完成项目所依靠的校外青少年活动机构（没有可不填）：
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项目所属类别：请在确认的类别上划“√”
□???个人项目□集体项目
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A．申报者情况
说明：1．必须由申报者本人按要求填写。个人项目则只填写第一作者情况。
2．申报者所在学校签章及辅导教师（如无辅导教师，则班主任老师代表）所在单位签章视为对申报者所填情况的确认。
第一作
者
情
况
姓名
性别
民族
出生年月
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现学历类别
年级
学校全名
学校
通讯地址
邮政编码
学校电话
家庭
通讯地址
邮政编码
?
联系电话
家长姓名
?
与申报者关系
?
工作单位及
职务(职称)
合作
者的
情
况
姓名
性别
民族
出生年月
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现学历类别
年级
学校全名
学校
通讯地址
邮政编码
学校电话
家庭
通讯地址
邮政编码
联系电话
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家长姓名
?
与申报者关系
?
工作单位及
职务(职称)
?
合作
者的
情
况
姓名
?
性别
民族
?
出生年月
?
现学历类别
年级
?
学校全名
学校
通讯地址
邮政编码
学校电话
?
家庭
通讯地址
邮政编码
联系电话
家长姓名
?
与申报者关系
?
工作单位及
职务(职称)
?
辅
导
教
师
姓名
性别
民族
年龄
专业
所在单位
职务或职称
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资
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格
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认
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定
学校
学籍
管理
部门
意见
申报者参赛时为在校非成人教育学生（含中专和技校学生）。
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学校学籍管理部门盖章：
负责人签名：（教务处章或校章均可）
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年月日
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辅导
老师
（或
班主
任老
师）
意见
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本项目为申报者于一年内独立（含在辅导教师指导下）完成的机器人创新设计成果。
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辅导教师签名：辅导教师（或班主任老师）
（或班主任）所在单位（学校或校外机构）盖章：
年月日
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B．申报项目情况及推荐意见
说明：1．必须由申报者本人按要求填写申报项目的情况（辅导员可予以指导）。
2．本部分中的省级签章视为对申报者所填内容的认可。
3.凡项目已申请专利或在报刊上发表者，须完成本部分表中相应栏目的填写。
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项目名称
该项目的选题是怎样确定的
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他人同类研究情况的调查
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设计（或研究）该项目的目的和基本思路
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该项目研究过程
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该项目的主要贡献(创新部分)
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集体项目中申报者工作的各自分工
该项目应用了哪些科学方法、科学原理
进一步完善该项目的设想
专利申请号
及授权日期
申请号____________批准号___________
申请人姓名___________
申请日期年月日批准日期年月日
登载论文的报
刊及发表日期
登载论文的报刊名_____________________
刊登日期年月日
申报者
确认事宜
申报者同意无偿提供申报项目介绍，由主办单位收入获奖项目汇编公开出版。同时申报者本人亦享有公开发表自己项目介绍的权力。
申报者签名：监护人签名：
项目简介（或摘要）（250—300字）
申报项目所需提供的附件
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□外观图（□手绘图□照片）□结构图□原理图□原始数据记录
□参考书目单
□其它（注明）:。总计：____件。
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该项目在区县青少年机器人竞赛上获奖情况
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该项目于年月日在区（县）青少年机器人竞赛获等奖。
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区县
科协
意见
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负责人签名：盖章：
年月日
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