第69章+骨与关节结核 鲍玉成.ppt

膝关节结核——影像学检查X线：髌上囊肿胀、局限性骨质疏松、关节间隙变窄、骨腐蚀关节镜：活检膝及髋关节结核——治疗全身治疗+局部治疗膝关节结核滑膜切除术病灶清除术膝及髋关节结核——治疗治疗：单纯滑膜结核：全身及关节内穿刺注药，效果不佳者行滑膜切除术。单纯骨结核：股骨头及髋臼有骨脓肿及死骨，病灶清除术。全关节结核：尽早行病灶清除术，晚期可行关节融合术。谢谢脊柱结核并截瘫发生率约10%，胸椎多见发病机制脊柱结核全身症状、局部症状+脊髓受压治疗：手术治疗植骨早期瘫痪：活动期迟发性瘫痪：瘢痕组织形成，对脊髓产生环形压迫弛缓瘫、痉挛瘫临床表现脊柱ＴＢ并发瘫痪的原因早期病变活动期多由于结核性物质，如脓肿干酪样物质，肉芽组织，死骨，坏死的间盘组织直接压迫脊髓所致。称为骨病变活动性截瘫。晚期：由于增厚的硬膜，椎管内肉芽组织纤维化及纤维组织增生对脊髓形成环状压迫或椎体脊柱后凸畸形或椎体病理性移位造成的椎管后方骨赘，压迫脊髓造成截瘫，称为骨病变静止期型截瘫。截瘫指数自主运动功能０１２感觉０１２二便功能０１２临床表现常有背部疼痛和与痛变节段一致的束带感，然后出现截瘫现象。一般先出现运动功能障碍，形成痉挛性瘫痪，逐渐出现弛缓性瘫痪。感觉功能障碍出现较晚，感觉平面确定可以确定背（）变压部位。大小便功能障碍最迟出现：排尿困难→完全闭尿→小便失禁。大便便秘，腹胀→失控。植物神经功能障碍为截瘫平面以下的皮肤干燥无汗。ＣＳＦ为完全或不完全梗阻，ＣＳＦ蛋白含量治疗骨病变活动型截瘫：截瘫指数＜３。短期的非手术治疗，绝大多数可好转。３个月不见好转，应作病灶清除术。截瘫指数＞３，无手术禁忌怔，尽早行病灶清除减压术治疗骨病变静止型截瘫：手术效果一般不佳，尽量行保守治疗，支架保护第4、5颈椎结核，治疗前后膝及髋关节结核髋关节结核

髋关节结核占骨关节结核第三位，仅次于脊柱和膝关节。早期以滑膜结核多见髋关节结核—病理早期单纯性滑膜结核单纯性骨结核寒性脓肿病理性脱位髋关节结核——临床表现起病缓慢：低热、乏力、中毒症状、儿童跛行、寒性脓肿：产生窦道病理性脱位髋关节屈曲内收畸型4字试验髋关节过伸试验Thomas征阳性Thomas征4字试验病人平卧于检查床上，蜷其患肢，将外踝置于健侧肢体髌骨上方，检查者用手下压其患侧膝部，若患髋出现疼痛，而且膝部不能接触床面即为阳性。髋关节结核者本试验为阳性。髋关节过伸试验检查儿童早期髋关节结核。患儿俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆开始从床面升起为止。两侧对比，患髋在后伸时有抗拒感，因而后伸范围不如正常侧大。正常侧有10度后伸。髋关节结核——影像学检查早期：局限性骨质疏松进行性关节间隙与边缘性骨质破坏诊断病史、症状、体怔、影像、不难诊断。应与急性化脓性髋关节炎，慢性低毒性化脓性髋关节炎，强直性脊柱炎，儿童股骨头骨软骨病，一过性髋关节滑膜炎相鉴别髋关节结核——诊断、鉴别诊断暂时性滑膜炎股骨头骨软骨病类风湿关节炎化脓性关节炎膝关节结核

膝关节TB的发病率仅次于脊柱TB，病人多为儿童和青壮年膝关节结核——病理脓液积聚慢性窦道全关节结核软骨板脱落寒性脓肿骨质破坏骨膜结核膝关节结核——临床表现结核中毒症状血沉增快浮髌试验（+）膝部梭形肿胀药物治疗异烟肼：利福平：链霉素：对氨基水杨酸钠：一线药物第Ⅷ对脑神经毒性：神经性耳聋胃肠道反应300mg晨顿服，2年以上450mg晨顿服，3月以上肝毒性：肝功、保肝药1g或0.75肌注首选药物乙胺丁醇：（EMB）治愈标准全身情况良好：体温、食欲局部症状消失，无疼痛X线表现：脓肿减小、消失、钙化，病灶边缘轮廓清晰3次血沉都正常起床活动正常：1年以上治疗局部治疗局部制动：局部注射：石膏固定牵引解除肌痉挛减轻疼痛防止病理性骨折、脱位纠正关节畸形单纯性骨膜结核：关节腔内注药冷脓肿：避免反复穿刺抽脓，形成窦道治疗手术治疗切开排脓：病灶清除术其它术式易形成慢性窦道，为以后病灶清除带来困难关节融合术截骨术：矫正畸形关节成形术：改善关节功能指征禁忌症明显死骨大脓肿窦道经久不愈髓腔积脓压力过高，全关节结核，有脊髓受压表现其它脏器结核处于活动期混合性感染：体温高，中毒症状明显合并其它疾病，难以耐受手术（一）全身治疗：

1.全身支持疗法：注意休息、营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。

2.抗结核药物的应用：以异