任务五 分析资料 形成诊断.ppt

分析护理资料形成护理诊断《健康评估》-任务五刘辉内科护理教研室

学习内容认识护理诊断01形成护理诊断02

认识护理诊断01

1认识护理诊断护理程序A.评估Assessment资料收集、整理分析、记录B.诊断Diagnosis确定护理诊断C.计划Planning排列诊断，确定目标制定措施，构成计划E.评价Evaluation建立标准，收集资料评价效果，修订计划D.实施Implementation实施准备，执行计划，书写记录

1认识护理诊断1.1护理诊断的定义护士针对个体、家庭、社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应所作的临床判断，即护理诊断。 ——北美护理诊断协会NANDA

1认识护理诊断1.1护理诊断的定义区别点护理诊断医疗诊断侧重点病人对健康问题或生命过程的反应疾病本质研究对象个体、家庭、社区病人诊断数量多个、可变化；同病异护/异病同护较少，相对稳定决策者护士医生职责范围护理职责→护理措施医疗职责→治疗方法

1认识护理诊断1.2护理诊断的构成判断标准（健康资料）主要依据，次要依据依据2护理诊断制定护理措施的依据：病理生理因素，治疗因素，情境因素，成熟因素相关因素3简要描述护理对象的健康状况（现存或潜在的），常用特定的词描述如“障碍”、“受损”、“无效”……诊断名称1

1认识护理诊断1.2护理诊断的构成人对健康问题反应诊断举例：疾病反应晚期肝癌疼痛营养失调：低于机体需要量预感性悲哀有皮肤完整性受损的危险家庭应对无效

1认识护理诊断1.3护理诊断的类型现存性护理诊断A危险性护理诊断B健康促进性护理诊断C

1认识护理诊断1.4护理诊断的表述方式三部分陈述法PSE公式：多用于现存性护理诊断P：护理诊断的名称(Problem)S：临床表现(SymptomandSigns)E：相关因素(Etiology)表述方法：诊断名称：症状体征与……有关如：体温过高：T39℃，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关

1认识护理诊断1.4护理诊断的表述方式二两部分陈述法PE公式：用于危险性护理诊断表述方法：PE公式有……的危险：与……有关如：有受伤的危险：与头晕有关一部分陈述法P公式：用于“健康的”护理诊断和综合征表述方法：如：执行治疗方案有效有舒适增进的趋势

1认识护理诊断1.5合作性问题的定义及陈述方式合作性问题:是指不能通过护士独立手段解决的，由疾病、治疗、检查所引起的并发症，需要医护共同处理。多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。但非所有并发症都是合作性问题。能够通过护理措施干预和处理的，属于护理诊断不能预防和独立处理的并发症，属于合作性问题表述方法:潜在并发症：……

1认识护理诊断1.6北美护理诊断NANDA?NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation北美护理诊断协会→NANDAInternational护理诊断分类系统Ⅱ（4级结构）13个领域，47个类别，216个护理诊断/

1认识护理诊断1.6北美护理诊断/更新与修订

1认识护理诊断1.6北美护理诊断更新与修订

1认识护理诊断1.7护理诊断与护理问题目前国内临床更倾向于用“护理问题”代替护理诊断

或者护理诊断/问题“症状”直接作为护理问题如：护理诊断护理问题体温过高发热体液过多水肿气体交换受损呼吸困难、气促

02形成护理诊断

2形成护理诊断2.1形成护理诊断形成的原则15423及时性原则准确性原则个性化原则整体性原则动态性原则原则

2形成护理诊断2.2护理诊断形成的步骤收集资料整理、分析资料确定诊断诊断排序评估诊断结合护理理论、实践经验经过分析、综合、推理

2形成护理诊断2.2形成护理诊断的步骤王某，男，20岁，因转移性右下腹痛伴固定压痛点入院。经诊断为急性化脓性阑尾炎，给予急症手术，术后第3天患者出现发热，最高达40℃，且刀口疼痛。护理查体：查体合作，右下腹手术切口处发红、肿胀、压痛，无波动感，无腹膜刺激征。辅助检查：WBC12×109/L，N：0.90，L：0.10社会心理状况及日常生活形态：因对病情不了解，担心预后而心情烦躁，睡眠欠佳，大小便均正常。医疗诊断：阑尾炎术后伤口感染收集资料主观资料、客观资料，资料的全面性、连续性

2形成