护理安全不良事件管理.ppt

根本原因分析发生了什么事？什么办法能够阻止问题再次发生？为什么会发生？第30页,共34页，2024年2月25日，星期天进行根本原因分析法的优点改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生；有助于了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。第31页,共34页，2024年2月25日，星期天分析问题的原因/结构针对问题点选择层别法头脑风暴找出所有可能原因归类整理明确从属分析选取重要因素检查描述确保精准第32页,共34页，2024年2月25日，星期天1.针对事件不对个人2.针对系统不对个案3.持续改进力争完善提示第33页,共34页，2024年2月25日，星期天*感谢大家观看第34页,共34页，2024年2月25日，星期天关于护理安全不良事件管理主要内容1，安全（不良）事件概述2，护理安全（不良）事件分析3、安全（不良）事件改善措施第2页,共34页，2024年2月25日，星期天全球都面临患者安全问题国外病人安全事件3.7%-16.6%之间，平均10.21%每10个入院病人有1个受医疗不良事件所影响第3页,共34页，2024年2月25日，星期天等级医院评审主题：——质量、安全、服务、管理、绩效第4页,共34页，2024年2月25日，星期天医院评审标准第5页,共34页，2024年2月25日，星期天第三章患者安全第6页,共34页，2024年2月25日，星期天三级综合医院评审标准实施细则第三章患者安全九、妥善处理医疗安全（不良）事件3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解3.9.2有激励措施，鼓励不良事件呈报。3.9.3将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。第7页,共34页，2024年2月25日，星期天特殊护理单元质量管理与监测--手术室护理管理5.5.1按照（医院手术室管理规范）有手术室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。5.5.1.1手术室建筑布局合理，工作流程符合要求5.5.1.2手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理第8页,共34页，2024年2月25日，星期天特殊护理单元质量管理与监测--手术室护理管理5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查，安全用药~手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。第9页,共34页，2024年2月25日，星期天什么是不良事件(AdverseEvent）？不良事件对病人造成损害后果与医疗处置相关（不论对错）与疾病的自身转归无关可预防的不良事件：由医疗差错或设备故障造成的伤害不可预防的不良事件：正确的医疗行为造成不可预防的伤害无不良后果有不良后果安全事件第10页,共34页，2024年2月25日，星期天护理安全（不良）事件护理安全（不良）事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。常见护理安全（不良）事件包括病人身份识别错误、跌倒／坠床、用药错误、手术器械遗留、手术部位错误、走失、误吸／窒息、烫伤，以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。第11页,共34页，2024年2月25日，星期天由于侥幸或及时发现而未导致不良事件的医疗差错，具有导致不良事件的潜在可能性一又叫“潜在不良事件”隐患险于明火第12页,共34页，2024年2月25日，星期天根据不良事件严重程度分类警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。不良事件：在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾，病本身造成的病人机体与功能损害。未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。一中国医院协会第13页,共34页，2024年2月25日，星期天差错不等于伤害医疗差错难以避免，但可降到最低发生率和伤害程度可预防不良事件的发生提示系统与流程有缺陷，或个人执行有问