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外科伤口护理新进展

石梅莲

一．伤口愈合理论的进展

1.干性愈合理论

18世纪后期至20世纪中叶，伤口干性愈合理论盛行。该理论认为，伤口愈合需干燥环境，有大气氧的参与可以促进伤口愈合，因而透气的敷料才能使伤口获得足够氧气，以供细胞生长的各种生化反应所需。其缺点是伤口愈合环境差，结痂造成伤口疼痛，更换敷料时损伤创面，愈合速度慢，不能隔绝细菌的侵入，易造成痂下脓肿。2．湿性愈合理论

1958 年，有学者首先发现被保持完整的水疱其皮肤愈合的速度比水疱破裂的创面愈合速度快。1962 年，有学者以猪做实验发现，湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快1倍；皮肤表皮的水疱如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂的形成，且能促进上皮表层细胞的移行，从而利于伏伤口的愈合。1963 年，研究人员的人体试验显示相同的结果，即密封湿润伤口使表皮再生速度提高约40%。1981年，有学者首次发现伤口的含氧量与血管增生的关系，无大气氧存在的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。从此确认，“伤口必须呼吸”的观念是不正确的。原因之一为伤口愈合所需的氧分子来源于血液中血红蛋白所携带的氧分子而并非来自大气；原因之二为人类并非两栖动物，其表皮伤口无法具有肺泡般的换气作用，无法从大气中获得氧气。

湿性愈合基本原理为：湿润环境可加快表皮细胞迁移速度，无结痂形成，避免表皮细胞绕经痂皮下迁移而延长愈合时间，从而促进伤口愈合；湿润和低氧环境能维持创缘到创面中央的电压梯度，刺激毛细血管的生成，促进成纤维细胞和内皮细胞的生长，促进角质细胞的增殖，还促使更多的生长因子受体与生长因子结合，从而促进创面愈

合；密闭环境能有效预防伤口渗液粘连创面，避免新生肉芽组织再次受到机械性损伤，从而减轻疼痛、促进创面愈合；保留在创面中的渗液释放并激活多种酶活化因子，促进坏死组织与纤维蛋白的溶解；渗液能有效地维持细胞的存活，促进多种生长因子的释放，刺激细胞增殖，并且可能参与生长因子的传递和旁分泌过程；密闭状态下的微酸环境，能直接抑制细菌生长，并有利于白细胞繁殖及发挥功能，同时防止细菌透过，预防和控制感染。

二、伤口敷料的研究进展

纱布、棉垫等传统敷料虽然是目前临床上使用的主要敷料，但其明显的缺点也早已起医护人员及患者的重视：因敷料吸附大量渗出物并干燥，敷料常与组织粘连，更换时粘连可引起患者疼痛、使新生上皮脱落。有时，敷料上脱落的微粒和纤维碎屑可阻塞在组织内，刺激异物炎症反应，局部干燥使新生上皮细胞移行困难，还可破坏或杀死新生上皮细胞。

随着对伤口愈合研究的不断深入，人们认识到使用敷料的目的不仅是为了覆盖创面，还要帮助伤口愈合，创造促进伤口愈合的最佳环境。1962年Winter首次报道了略湿润的表浅创口愈合较快，提出了“伤口湿性愈合学说”奠定了采用新型敷料处理创面的理论基础，20世纪80年代诞生了第1代的现代新型保湿性水胶体敷料，20世纪90年代材料技术得到更大发展。到目前、具有代表性的新型敷料有透明薄膜类敷料、水胶体敷料、藻酸盐类敷料、泡沫类（海绵类）敷料、软硅酮类敷料、银离子敷料、脂质水胶体敷料、含碳敷料、水凝胶敷料等。其共性是提供湿性愈合环境，不粘连创面，促进创面愈合；维持适宜温度，促进肉芽组织生长；维持低氧环境，促进血管及上皮组织的生成；吸收渗液，防止浸渍，保护周围皮肤；透气，隔菌抑菌，降低感染发生率；有效止血；溶解坏死组织；预防瘢痕形成；减轻疼痛，提高患者生活质量；使用方便安全，无毒副作用，患者易接受。

密闭性保湿敷料有较强的自黏性，对皮肤无刺激无过敏反应；防水，允许水蒸气透过，不允许液态水通过，患者可自由洗浴；新型片状敷料裁剪方便，外表有栏格，便于计算创面大小，根据创面大小灵活使用，减轻患者经济负担；粘贴、包扎简捷美观，顺应性好，肢体功不受影响；一般伤口3~7天换药1次，省时省力，减轻医护人员工作强度。现已公认，绝大多数创口可均可用人工合成物质的新型敷料代替动植物原料的敷料。与传统纱布敷料比较，闭塞性更舒适，更能解除疼痛，这可能是由于它们可保护暴露的皮肤神经末梢。

1997年由Morykwas和Argenta首次描述一种有别于传统创口换药的治疗方法：真辅助创口愈合技术（VAC）。这种方法的特点是通过一个开放细胞聚氨酯泡沫敷料给创面施加负压，除使创面均匀接受负压以外，尚能起到引流的作用，还能充填局部缺损，去除过多的渗出物，并为伤口周围组织水肿。这种新型敷料能减少敷料与创面的粘连，有效隔离细菌，提供了微酸环境，有利于白细胞介导的宿主吞噬细胞发挥作用，促进常规疗法无法医诊的复杂的伤口的愈合。

三、伤口换药处理的进展

伤口换药，首先是彻底清仓，去除污染，切除坏死、无生机及污染严重的组织。对于早期轻度污染