下肢深静脉血栓形成介入治疗规范.pptVIP

*汇报人部门泌尿血管外科下肢深静脉血栓形成（DVT）是血液在下肢深静脉内异常凝结引起的疾病。因血液回流受阻，患者出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），导致气体交换障碍、肺动脉高压、右心功能不全，严重者出现呼吸困难、休克甚至死亡。DVT和PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。由于DVT后PE的发生率较高，或PE的栓子大都来源于DVT，所以DVT和PE可视为VTE的不同阶段或过程。DVT如在急性期未得到有效治疗，血栓机化，常遗留静脉功能不全，称为血栓后综合征（PTS）；PE如未及时溶解，则可影响肺动脉血流，导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。一、DVT的临床分型按部位分：周围型：腘静脉及小腿深静脉血栓形成。中央型：髂股静脉血栓形成。混合型：全下肢深静脉血栓形成。按严重程度分：常见型DVT。重症DVT，包括股青肿（下肢深静脉严重淤血）和股白肿（伴有下肢动脉持续痉挛）。二、DVT的临床分期按发病时间分为：急性期：发病后14d以内。亚急性期：发病15～30d之间。慢性期：发病30d以后。后遗症期：出现PTS症状。CDTPMTPTA和支架植入术适应证：（1）中央型或混合型急性期DVT。（2）中央型或混合型亚急性期DVT。（3）髂股静脉DVT慢性期或后遗症期急性发作。禁忌证：（1）3个月内有脑出血和（或）重大手术史、1个月内有消化道及其他内脏出血者和（或）脏器手术史。（2）伴有较严重感染。（3）急性期髂股静脉或全下肢深静脉血栓形成，血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者。（4）难以控制的高血压[血压>180/100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。（5）75岁以上患者和妊娠伴发DVT者慎重选择。溶栓剂常规使用尿激酶，其剂量个体差异较大，可参考患者全身状况、年龄、血栓负荷、凝血功能等，常用剂量（20～100）万U/d。推荐较小剂量（50万U/d）较长时间CDT治疗，保留导管通常不超过7d。1．顺行溶栓：（1）经患侧小腿深静脉（胫后静脉、胫前静脉、腓静脉）插管至腘静脉，保留导管进行溶栓。（2）经患侧腘静脉（仰卧位或俯卧位）穿刺插管至髂股静脉，保留导管进行溶栓。（3）经患侧大隐静脉穿刺插管至股总静脉、髂静脉，保留导管进行溶栓。常用于髂股静脉血栓。2．逆行溶栓：（1）经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。（2）经颈内静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。常用于股腘静脉血栓。3．经动脉留管顺行溶栓：经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内，保留导管，对患侧的下肢DVT进行溶栓。1．对周围型DVT，在充分抗凝的基础上，可经足背或踝部浅静脉置入留置针做顺行溶栓。2．如股静脉下段及腘静脉内存在血栓，一般不宜选择经腘静脉穿刺做CDT，以避免股腘静脉因穿刺插管损伤而导致血栓加重。此时，宜选择如下途径穿刺插管：（1）经同侧胫前、胫后或腓静脉。（2）经健侧股静脉“翻山”至患侧。（3）经颈内静脉逆行插管至患肢股腘静脉。3．在全下肢深静脉血栓形成进行动脉插管顺行静脉溶栓时，导管头位置根据血栓累及的平面和程度而定。在髂股静脉、腘静脉及膝下深静脉均有血栓时，导管头置于患侧髂总动脉即可。溶栓药物通过髂内动脉和股深动脉时，可作用于髂内静脉、股深静脉及其属支内的血栓，获得较好的疗效。4．抗凝剂使用应在有效的凝血功能监测下进行。肝素类的抗凝剂用量宜考虑体重的影响因素。普通肝素通常需监测APTT，当APTT延长至正常值的1.5～2.5倍时，抗凝效果强而出血风险相对较小。使用华法林期间，应定期监测PT和INR，建议调整剂量维持INR在1.8～2.5之间。5．溶栓剂剂量不宜过大，尿激酶不宜>120万U/d。在使用溶栓剂期间，宜每日监测凝血常规，当FIB<1.5g/L时，应减少溶栓剂剂量；当FIB<1.0g/L时，应及时停用溶栓剂。此时，如血栓负荷仍较重，可结合使用PMT或输注含有FIB的冷沉淀，当外周血FIB>1.5g/L时，可恢复CDT治疗。6．在尿激酶溶栓效果不佳，排除了抗凝不足、HIT时，可考虑使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）即阿替普酶（alteplase）替代，20mg/24～36h经导管给药，2～3d停药。使用rt-PA期间，应严密监测血浆FIB水平。7．CDT治疗下肢DVT仅为综合性介入治疗中的一种方法。对髂股静脉内的血栓负荷较大者，尽早结合采用PMT可提高疗效、缩短病程。由髂总静脉重度狭窄、闭塞导致的严重回流障碍及DVT者（Cockett综合征或May-Thurner综合征），推荐尽早做髂静脉PTA和支架植入术。PMT包括