法洛四联症护理查房-PPT课件.ppt

法洛四联症护理查房法洛四联症护理查房【概述】法洛四联症（tetralogyoffallot）是一种复杂的紫绀型先天性心脏病，包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、升主动脉骑跨及右心室肥厚等四项病理改变，约占先天性心脏病的9%，而占发绀型先天性心脏病的70%~75%。 法洛四联症护理查房【护理评估】1、病史患者女27岁于十余年前激烈活动后感心悸、气促，口唇轻度发绀，近两年发绀明显，未予治疗。患者今年3月份因左下肢麻木、乏力到我科就诊。2、查体：术前：体温36°脉搏82次/分呼吸20次/分血压100/60.术后：3、辅助检查：术前：影像描述X线影像学(CT)报告超声结论肺纹理略纤细，紊乱。双肺门结构密度减低；右位主动脉()降主动脉，心外形增大，心尖圆隆，上翘，心腰凹陷，右膈未见明显异常，右肋膈角变钝。室间隔缺损（约1.27cm）；并左向右分流，右房、右室及左室增大，主动脉骑跨，胸主动脉()于狭窄，()瓣上狭窄明显，最狭窄处约0.91cm下腔静脉增宽，肝静脉增宽。法洛四联症护理查房【护理诊断】一、术前存在的护理诊断二、术后存在的护理诊断术前存在的护理诊断1、活动无耐力与下列因素有关：①心内分流，肺血少，气体交换障碍；②体循环淤血，组织灌注不足，造成组织缺氧。2、营养失调低于机体需要量，与体循环淤血，胃肠功能差有关。3、恐惧与对病区环境陌生有关。术后存在的护理诊断1、不能维持有效的自主呼吸（使用人工呼吸机）与下列因素有关：①心内分流，肺血少，肺功能差；②麻醉剂、肌肉松弛剂、低温对中枢神经的抑制作用；③手术创伤。2、清理呼吸道无效与下列因素有关：①气管插管；②刀口疼痛；③呼吸道分泌物增加。3、语言沟通障碍与气管插管有关。4、疼痛与手术创伤有关。5、活动无耐力与手术创伤刀口疼痛有关。术后存在的护理诊断6、自理缺陷与下列因素有关：①小儿；②手术创伤，刀口疼痛；③带有多根管道；④活动无耐力。7、恐惧与对ICU环境陌生及患儿与父母分离有关。8、有误吸/窒息的危险与下列因素有关：①意识未清醒；②气管插管，应用人工呼吸机；③呕吐。9、有体温异常的危险与下列因素有关：①体外循环，深低温麻醉；②大量快速输血、输液；③体外循环，致热原进入体内。10、潜在并发症低心排综合征、呼吸窘迫综合征、心包填塞、心律失常、肾功能不全。法洛四联症护理查房【重点护理诊断及护理计划与措施】（一）有误吸/窒息的危险（二）清理呼吸道无效（三）潜在并发症——低心排综合征有误吸/窒息的危险1、定义个体处于容易将分泌物（呼吸道、消化道、口鼻）固体或液体吸入气管、支气管引起窒息的危险状态。2、诊断依据有下列危险因素存在：①意识未清醒；②咳嗽、呕吐和吞咽反射减弱；③行气管切开术或气管内有插管；④肠胃蠕动减慢、胃排空减慢、胃内压力增高。3、护理目标①病人/家属能叙述误吸、窒息的危险因素及预防措施；②病人无误吸/窒息发生。4、护理措施护理措施（1）向病人/家属解释发生误吸、窒息的危险因素及预防措施。（2）未清醒者，去枕平卧，头偏向一侧。清醒后，头部抬高15°~30°。（3）专人守护，及时清除呼吸道分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅，预防误吸、窒息。（4）观察病人呼吸情况及有无呛咳、呕吐等。（5）密切观察呼吸机工作状态，保持呼吸机管道、气管插管通畅，严防扭曲、折叠及脱管。（6）病人术前严格禁食8~12小时，术后拔出气管插管后严格禁饮食4~6小时，以免引起呕吐、呛咳，造成误吸或窒息。清理呼吸道无效1、定义个体处于无法清除呼吸道中分泌物或堵塞物，以维持呼吸道通畅的状态。2、诊断依据①无效的咳嗽；②无力排出呼吸道分泌物；③呼吸音有改变，有水泡音或痰鸣音；④呼吸的速度、节律和深度异常；⑤烦躁不安，口唇紫绀。3、原因及促发因素①呼吸道分泌物增加；②刀口疼痛，惧怕咳嗽或无力咳嗽；③应用镇定剂、麻醉药后咳嗽发射减弱；④气管插管；⑤小儿病人不合作。4、护理目标①病人能进行有效的咳嗽、咳痰；②病人能保持呼吸道通畅。5、护理措施护理措施（1）使用呼吸机时，注意做好呼吸道湿化，及时清除呼吸道分泌物及呕吐物。（2）拔除气管插管后，向病人说明咳嗽、咳痰的意义，鼓励病人主动咳嗽、咳痰，并给予有效的指导和协助。（3）每2~4小时协助病人翻身、拍背、咳痰1次，必要时行鼻导管吸痰或支气管内吸痰。（4）雾化吸入每2~4小时1次，每次30分钟，促进痰液排出。（5）保持室内适宜的温湿度及病人足够的液体摄入量，预防脱水致痰液黏稠。（6）注意观察病人呼吸频率、节律、深度